Skenario Benjolan Di Payudara (A9)

SKENARIO 1

BENJOLAN DI PAYUDARA

Seorang perempuan berumur 55 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik bedah RS YARSI karena adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula sebesar biji rambutan, kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit, hanya kadang terasa pegal. Pasien merasa berat badannya menurun drastis dalam empat bulan terakhir ini. Pada keluarga terdapat riwayat penderita tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien (adik kandung dari ibu pasien). Bibi pasien meninggal karena penyakit ini. Pasien tidak mempunyai anak. Sebulan ini timbul luka koreng berbau di kulit diatas benjolan payudara. Pasien juga merasa sesak sebulan terakhir yang bertambah dengan aktifitas tetapi tidak berkurang dengan istirahat.

Pada pemeriksaan fisik didapat keadaan umum baik, BB 40kg, TB 160cm, T : 110/70mmHg, N : 88x/mnt, RR : 24x/mnt. Status lokalis pada payudara kanan didapat massa oval lebih kurang 8x7x7 cm³ di kuadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke dinding dada, peau de orange, ulkus, retraksi papilla mammae, dan nipple discharge. Teraba limfonodi aksila 2 buah, ukuran 1 cm, saling melekat satu dengan yang lain. Pada pemeriksaan Rontgen thoraks didapatkan coin lesion di lobus superior paru kanan disertai efusi pleura. USG abdomen tidak di dapatkan nodul. Biopsy insisi memastikan pasien menderita kanker payudara (stadium terminal) kemudian menjalani operasi simplemastektomi dilanjutkan kemoterapi dan radioterapi. Bagaimanakah seharusnya pasien menghadapi penyakit berat dan terminal yang dideritanya dari sisi Islam?

Epidemiologi karsinoma mammae

Di seluruh dunia, kanker payudara adalah kanker paling umum pada wanita setelah kanker kulit yang mewakili 16% dari semua kanker wanita. Angka ini lebih dari dua kali lipat dari kanker kolorektal dan kanker leher rahim dan sekitar tiga kali lipat dari kanker paru-paru. Kematian di seluruh dunia adalah 25% lebih besar dari kanker paru-paru pada wanita.

Insiden kanker payudara sangat bervariasi di seluruh dunia, yang lebih rendah di negara-negara berkembang dan terbesar di negara-negara yang lebih maju. Dalam dua belas wilayah dunia, tingkat insiden tahunan standar umur per 100.000 perempuan adalah sebagai berikut: di Asia Timur, 18; Selatan Asia Tengah, 22; sub-Sahara Afrika, 22; Selatan-Timur Asia, 26, Afrika Utara dan Barat Asia, 28; Amerika Selatan dan Tengah, 42; Eropa Timur, 49; Eropa Selatan, 56; Eropa Utara, 73; Oseania, 74, Eropa Barat, 78, dan di Amerika Utara, 90.

Kanker payudara erat kaitannya dengan usia dengan hanya 5% dari semua kanker payudara terjadi pada wanita di bawah 40 tahun.

Resiko seumur hidup untuk kanker payudara di Amerika Serikat biasanya memberikan sebagai 1 dalam 8 (12,5%) dengan 1 dalam 35 (3%) kemungkinan kematian.

Amerika Serikat memiliki tingkat kejadian tertinggi tahunan kanker payudara di dunia; 128,6 per 100.000 dalam putih dan 112,6 per 100.000 di kalangan Amerika Afrika. Pada tahun 2007, kanker payudara diperkirakan menyebabkan 40.910 kematian di Amerika Serikat (7% dari kematian kanker; hampir 2% dari seluruh kematian). Angka ini termasuk 450-500 kematian tahunan antara orang dari 2.000 kasus kanker.

Di AS, baik tingkat insiden dan kematian untuk kanker payudara telah menurun dalam beberapa tahun terakhir di penduduk asli Amerika dan Pribumi Alaska. Namun demikian, sebuah penelitian di AS yang dilakukan pada tahun 2005 oleh Society for Women's Health penelitian menunjukkan bahwa kanker payudara masih merupakan penyakit yang paling ditakuti, meskipun penyakit jantung adalah penyebab jauh lebih umum dari kematian di antara perempuan. Banyak dokter mengatakan bahwa perempuan membesar-besarkan risiko kanker payudara.

Beberapa studi telah menemukan bahwa perempuan kulit hitam di AS lebih cenderung meninggal karena kanker payudara meskipun perempuan kulit putih lebih mungkin didiagnosis dengan penyakit. Bahkan setelah diagnosis, perempuan kulit hitam cenderung untuk mendapatkan perawatan dibandingkan dengan wanita kulit putih. Para ahli telah maju beberapa teori kesenjangan, termasuk akses memadai untuk skrining, mengurangi ketersediaan teknik bedah dan medis paling maju, atau beberapa karakteristik biologi penyakit dalam populasi African American. Beberapa studi menunjukkan bahwa perbedaan rasial dalam hasil kanker payudara mungkin mencerminkan bias budaya lebih dari perbedaan penyakit biologis. Penelitian sedang berlangsung untuk menentukan kontribusi dari kedua faktor biologis dan budaya.

Sebagai negara berkembang tumbuh dan mengadopsi budaya Barat mereka juga mengumpulkan penyakit yang lebih yang timbul dari budaya Barat dan kebiasaan nya (lemak / konsumsi alkohol, merokok, paparan kontrasepsi oral, perubahan pola melahirkan anak dan menyusui, paritas rendah). Misalnya, seperti Amerika Selatan telah berkembang sehingga memiliki jumlah kanker payudara.

"Kanker payudara di negara-negara berkembang, seperti di Amerika Selatan, merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama. Ini adalah penyebab utama kematian akibat kanker yang berhubungan dengan perempuan di negara-negara seperti Argentina, Uruguay, dan Brasil. Jumlah yang diharapkan dari kasus baru dan kematian akibat kanker payudara di Amerika Selatan untuk tahun 2001 sekitar 70.000 dan 30.000, masing-masing. " Namun, karena kurangnya dana dan sumber daya, pengobatan tidak selalu tersedia bagi mereka yang menderita kanker payudara.

  Etiologi dan faktor resiko karsinoma mammae

Penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya:

1. Faktor Reproduksi

Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan   pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis.

2. Penggunaan Hormon

Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. Sel-sel yang sensitive terhadap rangsangan hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi jinak atau menjadi ganas.

3. Penyakit Fibrokistik

Pada wanita dengan adenosis, sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik risiko meningkat hingga 5 kali (Karten, 2003).

4. Obesitas

Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap    kekerapan kanker ini di negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini.

5. Konsumsi Lemak

Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun.

6. Radiasi

Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur.

7. Riwayat Keluarga dan Faktor Genetik

Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1dan BRCA2, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun. Faktor Usia sangat berpengaruh -> sekitar 60% kanker payudara terjadi di usia 60 tahun.  Resiko terbesar usia 75 tahun

Patofisiologi Ca mammae

Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebuttransformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.

a.      Pada Tahap Inisiasi

Terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen, bahkan gangguan fisik menahun pun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.

b.      Pada Tahap Promosi

Suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

Model klasik karsinogenesis membagi proses menjadi 3 tahap: inisiasi, promosi, progresi. Inisiasi adalah proses yang melibatkan mutasi genetik yang menjadi permanen dalam DNA sel. Promosi adalah suatu tahap ketika sel mutan berproliferasi. Progresi adalah tahap ketika klon sel mutan mendapatkan satu atau lebih karakteristik neoplasma ganas seiring berkembangnya tumor, sel menjadi lebih heterogen akibat mutasi tambahan. Selama stadium porgresif, massa tumor yang meluas mendapat lebih banyak perubahan yang memungkinkan tumor mnginvasi jaringan yang berdekatan, membentuk pasokan darah sendiri (angiogenesis), penetrasi ke pembuluh darah, dan bermetastasis untuk membentuk tumor sekunder (Price dan Wilson, 2006).

Dalam kondisi fisiologis normal, mekanisme sinyal sel yang memulai proliferasi sel dapat dibagi menjadi langkah- langkah sebagai berikut: (1) factor pertumbuhan, terikat pada reseptor khusus pada permukaan sel; (2) reseptor factor pertumbuhan diaktifkan yang sebaliknya mengaktifkan beberapa protein transduser; (3) sinyal ditransmisikan melewati sitosol melalui second messager menuju inti sel; (4) factor transkripsi inti yang memulai pengaktifan transkripsi asam deoksiribonukleat (DNA).

Ketika keadaan menguntungkan untuk pertumbuhan sel, sel terus melalui fase replikasi sel, Siklus sel tersebut dibagi menjadi empat fase: G1 (gap 1), S (sintesis), G2 (gap 2), dan M (mitosis). Sel tidak aktif yang terdapat dalam keadaan tidak membelah disebut G 0.

Proses dasar yang sering terdapat pada semua neoplasma adalah perubahan gen yang disebabkan oleh mutasi pada sel somatik. Ada empat golongan gen yang memainkan peranan penting dalam mengatur sinyal mekanisme faktor pertumbuhan dan siklus sel itu sendiri, yaitu protoonkogen, gen supresi tumor, gen yang mengatur apoptosis, dan gen yang memperbaiki DNA.

         Protoonkogen, berfungsi untuk mendorong dan meningkatkan pertumbuhan normal dan pembelahan sel. Sel yang memperlihatkan bentuk mutasi dari gen ini disebut onkogen dan memiliki kemungkinan yang besar untuk berkembang menjadi ganas setelah pembelahan sel dalam jumlah yang terbatas.

         Gen- Gen Supresor Tumor, berfungsi untuk menghambat atau “mengambil kerusakan” pada pertumbuhan sel dan siklus pembelahan. Mutasi pada gen supresor tumor menyebabkan sel mengabaikan satu atau lebih komponen jaringan sinyal penghambat, memindahkan kerusakan dari siklus sel dan menyebabkan angka yang tinggi dari pertumbuhan yang tidak terkontrol¬–kanker. Neoplasia adalah akibat dari hilangnya fungsi kedua gen supresor tumor. Gen supresor tumor Rb yang menyandi protein pRb penting untuk mengontrol siklus sel (master brake) pada titik pemeriksaan G1-S, sedangkan gen TP53 (yang mengkode untuk protein p53) adalah emergency brake di titik pemeriksaan G1-S namun biasanya tidak dalam perjalanan replikasi normal. Tapi bila terjadi kerusakan DNA, p53 akan memengaruhi transkripsi untuk menghentikan siklus sel (melalui ekspresi p21). Jika kerusakan terlalu berat, maka p53 merangsang apoptosis. Contoh lain gen supresor tumor adalah BRCA1 dan BRCA2 yang berkaitan dengan kanker payudara dan ovarium.

         Gen- Gen yang Mengatur Apoptosis. Kerja gen ini mengatur apoptosis, dengan menghambat apoptosis, mirip dengan gen bcl-2, sedangkan yang lain meningkatkan apoptosis (seperti sebagai bad atau bax).

         Gen- Gen Perbaikan DNA. Mutasi dalam gen perbaikan DNA dapat menyebabkan kegagalan perbaikan DNA, yang pada gilirannya memungkinkan mutasi selanjutnya pada gen supresor tumor dan protoonkogen untuk menumpuk.

(Price dan Wilson, 2006).

Manifestasi klinis karsinoma mammae

Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling (Adanya lekukan ke dalam/dimping, tarikan dan retraksi pada area mammae. Dimpling terjadi karena fiksasi tumor pada kulit atau akibat distorsi ligamentum cooper), kemerahan, ulserasi, peau de’orange), pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastasis jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak .

Perubahan pada kulit yang biasa terjadi adalah :

1.      Tanda lesung. Ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae, ligamen tersebut akan memendek hingga kulit setempat menjadi cekung, yang disebut dengan ’tanda lesung’

2.      Perubahan kulit jeruk (peau de’orange). Ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai ’tanda kulit jeruk’

3.      Nodul satelit kulit. Ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut ’tanda satelit’

4.      Invasi, ulserasi kulit. Ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwrna merah atau merah gelap. Bila tumor bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut ’tanda kembang kol’

5.      Perubahan inflamatorik. Secara klinis disebut ’karsinoma mammae inflamatorik’, tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut ’tanda peradangan’. Tipe ini sering ditemukan pada kanker payudara waktu hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mammae pada karsinoma mammae adalah :

1.      Retraksi, distorsi papilla mammae. Umumnya akibat tumor menginvasi jaringan subpapilar

2.      Sekret papilar (umumnya sanguineus). Sering karena karsinoma papilar dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar

3.      Perubahan eksematoid. Merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid (Paget disease). Klinis tampak areola, papilla mammae tererosi, berkrusta, sekret, deskuamasi, sangat mirip eksim.

Pembesaran kelenjar limfe regional. Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter maupun multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker payudara hanya tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae, ini disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi .

  Diagnosis dan pemeriksaan penunjang serta penentuan stadium pada karsinoma mammae

1.      Anamnesis

         Benjolan Terdapat keluhan diketiak atau payudara berupa benjolan merupakan hal yang sering dikeluhkan oleh pasien. Tanyakan sudah berapa lama benjolan. Gejala nyeri juga bisa terjadi. Perubahan ukuran massa juga mengambil peran yang penting dalam mendiagnosis kanker payudara. Benjolan yang cenderung membesar dan meluas dalam jangka waktu yang cepat cenderung kearah ganas jika dibandingkan dengan lesi yang cenderung membesar seiring dengan waktu haid.

         Riwayat nipple discharge (ND)  Lebih signifikan lagi jika ND muncul tanpa harus dipijat,  yaitu spontan. ND juga menjadi menunjang kearah ganas jika terjadi unilateral, terlokalisir pada salah satu duktus dan terjadi pada pasien yang sudah tua. ND yang terkait dengan keganasan bisa jernih, darah atau serous. ND yang mengarah ke jinak biasanya bilateral, berasal dari multiduktus dan biasanya menyerupai susu, kehijauan atau hijau kebiruan. Lagi, jika ND terjadi dikaitkan dengan orang dengan massa curiga ganas maka 11% dari pasien ND yang terbukti ganas. Sementara itu, ND tidak dikaitkan dengan massa maka hanya dibawah 1 % yang terdiagnosis sebagai kanker payudara.

         Riwayat kanker payudara pada lapis pertama dalam keluarga (ibu, anak atau  tante dari ibu) meningkatkan risiko tiga kali lipat , namun ada juga yang berkata sampai 5 kali lipat. Jika dari lapis pertama terdapat kanker payudara yang mengenai kedua payudara dan sebelum masa menopause akan meningkatkan risiko sebesar 6 sampai 7 kali lipat,  melakukan profilaksis mastektomi bisa dipertimbangkan pada orang tersebut. Adanya riwayat terkena kanker payudara harus membuat para wanita menyadari bahwa kemungkinan terjadi kanker payudara berikutnya di payudara yang tersisa. Lebih kurang 15% pada populasi yang terkena kanker payudara unilateral akan berkembang menjadi kanker yang mengenai payudara yang tersisa. Dan jika terjadinya kanker payudara pada usia yang lebih muda maka persentasenya bisa lebih tinggi sehingga membutuhkan pengawasan yang lebih intens

         Untuk penggunaan HRT dan exogen esterogen telah dijelaskan di tajuk factor risiko. Selain riwayat HRT, riwayat mengkonsumsi minuman berakohol juga bisa memicu terjadinya kanker payudara.  Dengan mengkonsumsi minimal 3-9 gelas perminggu, insidens terjadinya kanker payudara pernah dilaporkan meningkat 1,3 kali dari rata-rata normal. Konsumsi alcohol lebih dari 15 g per hari bisa meningkatkan risiko mejadi 1,6 kali.

2.      Pemeriksaan Fisik

         Inspeksi  pasien diminta duduk tegak, berbaring atau keduanya. Perhatikan bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan, adanya kulit berbintik, seperti kulit jeruk, ulkus. Dengan lengan terangkat lurus keatas, kelainan terlihat lebih jelas.

         Palpasi  lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring diatas bantal tipis dipunggung. Telapak tangan digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara. Pemeriksaan aksila lebih mudah pada posisi duduk tegak.

         Dengan memijat halus puting susu dapat diketahui adanya pengeluaran cairan, nanah, atau darah. Cairan yang keluar dari kedua puting harus dibandingkan. 

         Yang diperhatikan pada cairan dari puting payudara:

        Sifat cairan (serous, hemoragik, susu)

        Ada/tidaknya sel tumor

        Unilateral atau bilateral

        Dari satu atau dari beberapa duktus

        Keluar spontan atau setelah dipijat

        Keluar bila seluruh mamma dipijat atau dari segmen tertentu

        Berhubungan dengan daur haid

        Pramenopause/pascamenopause

        Penggunaan obat hormon

Dikutip dari Current Medical Diagnosis and Treatment 2009

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium meliputi:

o  Morfologi sel darah

o  Laju endap darah

o  Tes faal hati

o  Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma

o  Pemeriksaan sitologik

Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar spontan dari puting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi.

Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitunoninvasive dan invasive. 

Stadium kanker

Stadium	T	N	M
0	Tis (LCIS/DCIS)	N0	MO
I	T1	N0	M0
IIA	T1 T2	N1 N0	M0 M0
IIB	T2 T3	N1 N0	M0 M0
IIIA	T1/T2 T3	N2 N1/N2	M0 M0
IIIB	T4	Semua N	M0
III C	Semua T	N3	M0
IV	Semua T	Semua N	M1

Keterangan

TX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai

Tis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma) dan penyakit paget pada papilla tanpa teraba tumor

T0 : Tidak ada bukti adanya tumot primer

T1 : Tumor diameter « 2 cm

T1a : diameter tumor < 0,5 cm

T1b : diameter tumor  0,5-1cm

T1c : diameter tumor  1-2 cm

T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm

T3 : Tumor diameter > 5 cm

T4 :  setiap tumor yang diekstensi ke kulit atau dinding dada

            T4a : ekstensi ke dinding dada

            T4b : edema (peau d’orange), ulserasi, satelit nodul pada payudara ipsilateral

T4c :  kedua-duanya T4a dan T4b

T4d :  mastitis karsinomatosa

           

Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai

N0 : KGB tidak terlibat

N1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkan

N2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar

N3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler

Mx : Metastasis tidak dapat dinilai

M0 : Tidak ada metastasis

M1 : Metastasis pada organ - organ lainnya

Stadium 1

Stadium II A

Stadium II B

Stadium III A

Stadium III B

Stadium III C

Stadium IV

                  

  Diagnosis banding dari karsinoma mammae

1.      Fibroadenoma mammae (FAM), merupakan tumor jinak payudara yang biasa terdapat pada usia muda (15-30 tahun), dengan konsistensi padat kenyal, batas tegas, tidak nyeri dan mobile.

2.      Kelainan fibrokistik, merupakan tumor yang tidak berbatas tegas, konsistensi padat kenyal atau kistik, terdapat nyeri terutama menjelang      haid, ukuran membesar, biasanya bilateral/multipel.

3.      Kistosarkoma filoides menyerupai FAM yang besar, berbentuk bulat lonjong, berbatas tegas, mobile, dengan ukuran dapat mencapai 20-30 cm.

4.      Galaktokel : massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya saluran / duktus laktiferus, terdapat pada ibu yang baru/sedang menyusui.

5.      Mastitis : infeksi pada payudara dengan tanda radang lengkap,bahkan dapat berkembang menjadi abses, biasanya terdapat pada ibu yang menyusui.

6.      Lipoma : tumor pada jaringan lemak dengan batas tegas, lunak, tidak nyeri tekan, dan dapat digerakkan.

7.      Nekrosis lemak, berbatas tegas, keras, kadang disertai dengan penarikan kulit.

  Penatalaksanaan karsinoma mammae

Pengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan harapan hidup yang baik. Secara umum, pengobatan pada penderita kanker meliputi 2 tujuan, yaitu :

a.       Terapi kuratif

Terapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada pasien kanker untuk menghilangkan kanker tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi pada pasien kanker tidak dapat mempertahankan asas primum non nocere karena dalam pemberian terapi kuratif, akan diberikan sejumlah terrtentu zat kemoterapi atau radiasi yang bersifat toksik terhadap bagian tubuh lain yang tidak terkena kanker. Terapi kuratif dapat berupa bedah radikal, kemoterapi, radiasi, imunoterapi atau kombinasi dari keempat modalitas tersebut.

b.      Terapi paliatif

Terapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi kuratif tidak tercapai, Tujuan terapi paliatif adalah untuk mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan kanker pada pasien yang tidak mungkin sembuh. Ketika tujuan terapi adalah sebagai paliatif, maka efek toksisitas kemoterapi atau radiasi harus diminimalisir.

Penatalaksanaan kanker payudara dilakukan dengan serangkaian pengobatan meliputi pembedahan, kemoterapi, terapi hormon, terapi radiasi dan yang terbaru adalah terapi imunologi (antibodi). Pengobatan ini ditujukan untuk memusnahkan kanker atau membatasi perkembangan penyakit serta menghilangkan gejalagejalanya. Keberagaman jenis terapi ini mengharuskan terapi dilakukan secara individual.

1. Pembedahan

Pasien kanker payudara sebagian besar menjalani pembedahan untuk mengangkat kanker dari payudara. Beberapa limfonodi axillaris biasanya diambil dan dilihat dibawah mikroskop untuk mengetahui apakah limfonodi tersebut mengandung sel-sel kanker atau tidak. Operasi konservasi payudara, operasi untuk mengangkat kanker namun tidak ikut mengangkat payudara itu sendiri, meliputi:

Mastektomi dan Indikasi Breast Conserving Therapy

Simple mastectomy adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara, kompleks nipple-areola, serta kulit. Extended simple mastectomy adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara, kompleks nipple-areola, kulit, dan nodul limfe aksila level 1. Modified radical (Patey) mastectomy adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara, kompleks nipple-areola, kulit, dan nodul limfe aksila level 1 dan level 2. Halstead radical mastectomy adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara, kompleks nipple-areola, kulit, otot-otot pektoralis mayor dan minor, serta nodul limfe aksila level 1, 2, dan 3.¹

Bila ada kemungkinan dan tersedianya sarana penyinaran pasca bedah makan dianjurkan terapi mempertahankan payudara (Breast Conservation) yang berupa lumpektomi, segmentektomi atau kuadrantektomi dengan diseksi kelenjar aksila.²Terapi konservatif ini merupakan standard terapi untuk tumor ganas payudara stadium 1 dan 2.¹Berikut adalah indikasi dan syarat dilakukannya BCS:

Indikasi BCS:

     T: 3 cm atau T: ≤2 cm untuk hasil kosmetik yang lebih baik atau T: ≤4 cm dengan syarat payudara pasien berukuran cukup besar sehingga eksisi 4 cm tidak menimbulkan deformitas.^3,4,5

     Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya.

Syarat BCS:

         Keinginan penderita setelah dilakukan informed-consent

         Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan

         Tumor tidak terletak sentral

         Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS

         Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus (luas)

         Tumor tidak multipel

         Belum pernah terapi radiasi di dada

         Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen

         Terdapat sarana radioterapi yang memadai³

         Lumpektomi

Operasi untuk mengangkat tumor (benjolan) dan sejumlah kecil jaringan normal di sekitarnya.

         Mastektomi Parsial

Operasi untuk mengangkat sebagian payudara yang terkena kanker beserta jaringan normal di sekitarnya. Prosedur ini juga disebut dengan mastektomi segmental.Pasien yang diterapi dengan operasi konservasi payudara juga diambil limfonodi axillarisya untuk biopsy. Prosedur ini disebut dengan diseksi limfonodi. Prosedur ini dapat dilakukan bersamaan dengan operasi konservasi payudara atau setelahnya. Diseksi limfonodi dilakukan melalui insisi yang terpisah.

         Tipe operasi lain adalah sebagai berikut:

        Mastektomi Total

Operasi pengangkatan seluruh payudara yang terkena kanker. Prosedur ini disebut juga mastektomi sederhana. Beberapa limfonodi axillaris jugadiambil untuk biopsi pada waktu yang bersamaan dengan operasi atausetelahnya. Prosedur ini dilakukan melalui insisi yang terpisah.

        Modifikasi Mastektomi Radikal

Operasi pengangkatan seluruh payudara yang terkena kanker, beberapa limfonodi aksillaris, lapisan atas otot-otot dada, dan kadang, bagian dari otot dinding dada.

        Radical Mastektomi

Operasi pengangkatan seluruh payudara yang terkena kanker, otot-otot dinding dada di bawah payudara, dan seluruh limfonodi axillaris. Prosedur ini kadang disebut mastektomi radikal Halsted. Walaupun dokter mengangkat semua kanker yang terlihat saat operasi, pasien tetap diberi terapi radiasi, kemoterapi, atau terapi hormon setelah operasi untuk membunuh sel-sel kanker yang masih tersisa. Pengobatan yang diberikan setelah operasi untuk menurunkan risiko kanker muncul kembali disebut terapi ajuvan. Jika pasien akan menjalani mastektomi, rekonstruksi payudara (operasi untuk membangun kembali bentuk payudara setelah mastektomi) dapat dipertimbangkan. Rekonstruksi payudara dapat dilakukan pada waktu mastektomi atau di waktu mendatang. Payudara yang direkonstruksi dapat dibuat dari jaringan tubuh (non payudara) pasien sendiri atau dengan menggunakan implant yang diisi dengan salin atau silikon gel.

2. Terapi Radiasi

Terapi radiasi adalah pengobatan kanker yang menggunakan sinar Xberenergi tinggi atau jenis radiasi lain untuk membunuh sel-sel kanker atau menahan pertumbuhannya. Ada dua jenis terapi radiasi. Terapi radiasi eksternal menggunakan mesin diluar tubuh untuk mengirim radiasi ke arah kanker. Terapi radiasi internal menggunakan substansi radioaktif yang disegel di jarum, biji, kabel, atau kateter yang ditempatkan langsung ke dalam atau ke dekat kanker. Cara terapi radiasi yang diberikan tergantung pada jenis dan stadium kanker yang sedang diobati.

3. Kemoterapi

            Kemoterapi adalah pengobatan kanker yang menggunakan obat-obatanuntuk menghentikan pertumbuhan sel kanker, baik dengan membunuh atau menghentikan pembelahan sel-sel tersebut. Apabila kemoterapi digunakan secara oral atau diinjeksikan ke pembuluh darah vena atau otot, obat dapat masuk ke aliran darah dan dapat mencapai sel-sel kanker di seluruh tubuh (kemoterapi sistemik). Namun apabila kemoterapi ditempatkan langsung ke tulang belakang, organ, atau rongga tubuh seperti abdomen, obat-obatan sebagian besar akan mempengaruhi sel-sel kanker di tempat-tempat tersebut (kemoterapi regional). Cara kemoterapi yang diberikan tergantung pada jenis dan stadium kanker yang sedang diobati.

Adapun jenis – jenis kombinasi kemoterapi yang diberikan adalah :

         FEC (Fluorourasil, Eprubisin, Cyclophosphamide)

o   Indikasi :

terapi adjuvant, neoadjuvant maupun pada kanker payudara yang sudah metastasis.

o   Hal-hal yang perlu diperhatikan :

-          pasien dengan usia di atas 60 tahun atau ada riwayat penyakit jantung, sebelum kemoterapi harus dilakukan pemeriksaan echocardiogram atau multiple gated acquisition test of cardiac output (MUGA) untuk menjamin bahwa fungsi ventrikel kiri masih baik.

-          Periksa fungsi hati. Jika ada insufisiensi hati, maka dosis 5-FU di kurangi.

-          Periksa fungsi ginjal. Jika ada insufisiensi ginjal, dosis epirubisin dikurangi.

-          Periksa darah rutin lengkap. Jika netrofil < 1500/mm³, atau AT < 100.000/mm³, maka kemoterapi ditunda.

-          Berikan antiemetik yang kuat sebelum kemoterapi.

-          Kontrol dosis epirubisin, untuk menghindari kardiotoksisitas bila dosis kumulatif epirubisin >900 mg/m²

-          Beritahu pasien tentang kemungkinan rambut dapat rontok akibat kemoterapi.

o   Dosis :

-          5-FU 500 mg/m² pada hari 1.

-          Epirubisin 60 mg/m² pada hari 1

-          Siklofosfamid 500 mg/m²

o   Cara Pemberian :

-          5-FU dan siklofosfamid disuntikan secara IV pelan-pelan atau dilarutkan dalam NaCl 0,9% 100 ml dan diinfuskan dalam 10-20 menit.

-          Epirubisin disuntikan lewat selang infus salin.

o   Siklus dan Jumlah siklus

-          Lama siklus 21 hari

-          Jumlah siklus 6

o   Efek Samping :

-          Mielosupresi, Alopesia

-          Mual dan muntah

-          Mukositis

-          Kardiomiopati

-          Sistitis hemoragik, bila dosis siklofosfamid tinggi

Terapi Hormon

            Terapi hormon adalah pengobatan kanker dengan cara menghilangkanhormon atau menghambat aktivitasnya dan menghentikan pertumbuhan sel-sel kanker. Hormon adalah substansi yang dihasilkan oleh kelenjar-kelenjar tubuh dan beredar dalam aliran darah. Beberapa hormon dapat menyebabkan kanker tertentu untuk tumbuh. Jika tes menunjukkan bahwa sel-sel kanker menempati reseptor dimana hormon bekerja, terapi obat-obatan, operasi, atau terapi radiasi digunakan untuk mengurangi produksi hormon atau menghalangi kerjanya. Hormon estrogen, yang membuat beberapa jenis kanker payudara tumbuh,terutama dibuat oleh ovarium. Pengobatan untuk menghentikan ovarium membuat estrogen disebut ablasi ovarium.

         Terapi Hormon dengan Tamoxifen

      Sering diberikan kepada pasien dengan kanker payudara stadium dini dan kanker payudara metastatik (kanker yang telah menyebar ke bagianlain tubuh). Terapi hormone dengan tamoxifen atau estrogen dapat bekerja pada sel-sel di seluruh tubuh dan dapat meningkatkan kemungkinan timbulnya kanker endometrium. Perempuan yang menggunakan tamoxifen harus melakukan pemeriksaan panggul setiap tahun untuk mencari tanda-tanda kanker. Adanya perdarahan vagina, selain menstruasi, harus dilaporkan ke dokter sesegera mungkin.

         Terapi Hormon dengan Inhibitor Aromatase

Diberikan kepada beberapa wanita postmenopause yang menderita kanker payudara tergantung hormon (hormone dependent breast cancer).Kanker payudara tipe ini memerlukan hormon estrogen untuk tumbuh. Inhibitor aromatase menurunkan estrogen dalam tubuh dengan menghambat enzim aromatase yang mengubah androgen menjadi estrogen.Untuk pengobatan kanker payudara stadium awal, inhibitor aromatase tertentu dapat digunakan sebagai terapi adjuvant daripada tamoxifen atau setelah 2 tahun atau lebih penggunaan tamoxifen. Untuk pengobatan kanker payudara metastatik, inhibitor aromatase sedang diuji dalam uji klinis untuk membandingkannya dengan terapi hormon dengan tamoxifen.

Preparat Terapi Hormonal

Dikutip dari Current Medical Diagnosis and Treatment 2009

5.      Targeted therapy

Targeted therapy adalah jenis pengobatan yang menggunakan obat atau bahan lainnya untuk mengidentifikasi dan menyerang sel kanker spesifik tanpa merugikan sel normal. Antibodi monoklonal dan inhibitor tirosin kinase adalah dua jenis Targeted therapy yang sedang dipelajari dalam pengobatan kanker payudara.

         Terapi Antibodi Monoklonal

Pengobatan kanker yang menggunakan antibodi yang dibuat di laboratorium dari satu jenis sel sistem imun. Antibodi ini dapat mengidentifikasi substansi pada sel kanker atau substansi normal yang dapat membantu sel kanker tumbuh. Antibodi melekat pada substansitersebut dan membunuh sel kanker, menghambat pertumbuhan, atau menahan penyebarannya. Antibodi monoklonal diberikan melalui infus. Antibodi ini dapat melalui infus langsung atau bersama dengan obatobatan, racun, atau bahan radioaktif menuju sel-sel kanker. Antibodimonoklonal dapat dikombinasikan dengan kemoterapi sebagai terapi adjuvant.

Trastuzumab (Herceptin)

Antibodi monoklonal yang menghambat pengaruh faktor pertumbuhan protein HER2, yang mengirim sinyal pertumbuhan sel-sel kanker payudara. Sekitar seperempat pasien dengan kanker payudara mempunyai tumor yang dapat diobati dengan trastuzumab dikombinasikan dengan kemoterapi.

         Inhibitor Tirosin Kinase

Obat terapi bertarget yang menghambat sinyal yang dibutuhkan untuk pertumbuhan tumor. Inhibitor tirosin kinase dapat dikombinasikan dengan obat antikanker lain sebagai terapi adjuvant.

Lapatinib adalah inhibitor tirosin kinase yang menghambat pengaruh dari protein HER2 dan protein lain dalam sel tumor. Ini dapat digunakan untuk mengobati pasien dengan kanker payudara HER2-positif yang telah mengalami kemajuan setelah pengobatan dengan trastuzumab. Jenis pengobatan baru sedang diuji dalam uji klinis.

Tatalaksana berdasarkan jenis dan stadium

1.      Karsinoma Duktus In Situ (DCIS)

 Pengobatan karsinoma duktus in situ (DCIS) dapat mencakup sebagai berikut:

         Operasi konservasi payudara dan terapi radiasi dengan atau tanpa tamoxifen.

         Mastektomi total dengan atau tanpa tamoxifen.

         Operasi konservasi payudara tanpa terapi radiasi.

         Percobaan uji klinis operasi konservasi payudara dan tamoxifen dengan atau tanpa terapi radiasi.

2.      Karsinoma Lobulus In Situ (LCIS)

 Pengobatan karsinoma lobulus in situ (LCIS) dapat mencakup sebagai berikut:

         Biopsi untuk mendiagnosis LCIS diikuti dengan pemeriksaan dan mammogram secara rutin dan teratur untuk menemukan adanya perubahan sedini mungkin. Hal ini disebut observasi.

         Tamoxifen untuk mengurangi risiko terkena kanker payudara.

         Mastektomi profilaksis bilateral. Pilihan pengobatan ini kadang digunakan pada wanita yang memiliki risiko tinggi terkena kanker payudara. Banyak ahli bedah percaya bahwa ini adalah pengobatan yang lebih agresif daripada yang dibutuhkan.

         Percobaan uji klinis obat-obat pencegah kanker.

3.      Kanker Payudara Stadium I, Stadium II, Stadium III A, dan Stadium IIIC yang dapat dioperasi

           Operasi konservasi payudara untuk mengangkat kanker dan beberapa jaringan payudara di sekitarnya, diikuti dengan diseksi kelenjar getah bening dan terapi radiasi.

           Modifikasi mastektomi radikal dengan atau tanpa operasi rekonstruksi payudara.

           Sebuah uji klinis yang mengevaluasi biopsi limfonodi sentinel diikuti oleh pembedahan. Terapi ajuvan (pengobatan yang diberikan setelah operasi untuk meningkatkan peluang kesembuhan) dapat mencakup sebagai berikut:

        Terapi radiasi ke limfonodi sekitar payudara dan dinding dada setelah mastektomi radikal dimodifikasi.

        Kemoterapi sistemik dengan atau tanpa terapi hormon.

        Terapi hormon.

        Sebuah uji klinis dari trastuzumab (Herceptin) dikombinasikan dengan kemoterapi sistemik.

4.      Kanker Payudara Stadium IIIB, Stadium III C yang dapat dioperasi,Stadium IV, dan metastatik

Pengobatan kanker payudara stadium IIIB dan stadium IIIC yang dapat dioperasi mencakup hal berikut:

         kemoterapi sistemik.

         kemoterapi sistemik diikuti dengan pembedahan (operasi konservasi payudara atau mastektomi total), dengan diseksi limfonodi diikuti dengan terapi radiasi. Tambahan terapi sistemik (kemoterapi, terapi hormon, atau keduanya) dapat diberikan.

         Percobaan klinis pengujian obat antikanker baru, kombinasi obat baru, dan cara-cara baru memberi pengobatan.

5.      Kanker Payudara Stadium IV dan Metastatik

Pengobatan kanker payudara stadium IV atau metastasis dapat mencakup hal berikut:

         Terapi hormon terapi dan / atau kemoterapi sistemik dengan atau tanpa trastuzumab (Herceptin).

         Terapi inhibitor tirosin kinase dengan lapatinib dikombinasikan dengan capecitabine.

         Terapi radiasi dan / atau pembedahan untuk mengurangi nyeri dan gejala lainnya.

         Obat-obatan bisphosphonate untuk mengurangi penyakit tulang dan nyeri saat kanker telah menyebar ke tulang.

         Percobaan klinis pengujian kemoterapi sistemik baru dan / atau terapi hormon.

         Uji klinis kombinasi baru trastuzumab (Herceptin) dengan obat antikanker.

         Uji klinis kombinasi baru lapatinib dengan obat antikanker.

         Percobaan klinis pengujian pendekatan lainnya, termasuk kemoterapi dosis tinggi dengan transplantasi stem cell.

TERAPI RADIASI

Terapi Radiasi (Radioterapi) adalah pengobatan yang terutama ditujukan untuk keganasan dengan menggunakan sinar pengion. Meskipun demikian, ada beberapa bentuk penyakit yang bukan keganasan yang kadang diterapi dengan radioterapi ini, contohnya pengobatan keloid, Grave's disease, Radikastrasi, dll, demikian pula kadang-kadang digunakan bukan sinar pengion, contohnya dalah gelombang panas (hyperthermia) yang digunakan secara bersama-sama untuk mendapatkan respon radiasi yang lebih baik untuk tumor-tumor tertentu.

Terapi radiasi ini telah dilakukan tidak lama setelah Rontgen menemukan sinar X pada Nopember 1895 lebih dari 1 abad yang lalu. Tak lama kemudian Curie menemukan suatu zat radioaktif yaitu Radium pada tahun 1898 yang kemudian dipergunakan sebagai bentuk terapi radiasi dan menjadi pelopor brachytherapy. Sejalan dengan penemuan-penemuan berkembang pula pengetahuan di bidang Radiofisika dan Radiobiologi, yang menjadi dasar pengetahuan dan penerapan dalam bidang ilmu Radioterapi. Perkembangan selanjutnya adalah berkembang pula cabang ilmu yang mempelajari keganasan yang disebut Onkologi pada berbagai cabang ilmu yang lain antara lain, Onkologi Dasar, Histopatologi Onkologi, Onkologi Medik, Onkologi Bedah, Onkologi Ginekologi, Onkologi Radiasi, dll; yang mempelajari secara mendalam mengenai keganasan.

Perkembangan radioterapi juga ditentukan dengan diciptakannya alat-alat canggih berupa pesawat radiasi eksternal, brakiterapi, Treatment Planning System, Simulator, CT Scan Simulator, yang keseluruhannya telah terkomputerisasi. Sejalan dengan itu juga dikembangkan teknik-teknik radiasi, sehingga radiasi dapat diberikan dengan akurat dan aman. Oleh karena itu pendekatan penanganan keganasan saat ini, baik untuk Diagnostik maupun untuk Terapi adalah pendekatan Multi Disiplin, sehingga pasien tidak ditangani secara sendiri-sendiri di tiap disiplin ilmu.

Onkologi Radiasi sendiri adalah cabang ilmu klinik yang mengobati kanker dan penyakit lain dengan sinar pengion, baik radioterapi saja maupun kombinasi dengan bentuk pengobatan lain, mengdakan penelitian di bidang fisika radiasi dan radiobiologi dan pendidikan di bidang profesi.

Radiation therapy adalah cabang ilmu yang hanya mengobati pasien denga keganasan dan buka keganasan dengan sinar pengion.

Konsekuensi dari definisi ini adalah seorang Konsultan Radiation Onkologi tidak lagi berhubungan dengan penanganan penyakit bukan keganasan. Meskipun demikian sampai saat ini masih ada beberapa penyakit bukan keganasan yang masih memerlukan terapi radiasi.

TUJUAN TERAPI RADIASI

Tujuan radiasi secara umum terbagi dua yaitu:

Radioterapi Definitif

Radioterapi Paliatif

Radioterapi Definitif adalah bentuk pengobatan yang ditujukan untuk kemungkinan survive setelah pengobatan yang adekuat, bahkan juga bila kemungkinan survive itu rendah, contoh pada tumor-tumor dengan T4 pada tumor kepala dan leher, pada pasien kanker paru dan kanker serviks stadium FIGO III b atau bahkan IV a.

Radioterapi Paliatif adalah bentuk pengobatan dimana tidak ada lagi harapan untuk hidup pasien untuk jangka panjang. Keluhan dan gejala yang dirasakan oleh pasien yang harus dihilangkan merupakan bentuk pengobatan yang diberikan. Tujuan pengobatan paliatif dengan demikian untuk menjaga kualitas hidup pasien di sisa hidupnya dengan menghilangkan keluhan dan gejala, sehingga pasien hidup dengan lebih nyaman.

Kombinasi pemberian radioterapi juga dapat berbentuk:

Radioterapi saja

Radiasi preoperasi

Radiasi postoperasi

Kombinasi Kemoradiasi

Radiasi intra/peri operatif

Radioterapi saja adalah bentuk pengobatan dengan radiasi saja sejak dari awal sampai akhir. Pada pelaksanaannya teknik radiasi menggabungkan berbagai teknik radiasi dengan tujuan untuk menjaga jaringan sehat dari efek buruk radiasi.

Radiasi preoperasi adalah bentuk pengobatan radiasi yan mendahului tindakan operasi, tujuan utama adalah untuk meningkatkan resektabilitas dari tumor, oleh karena dengan radiasi tumor akan mengecil, batas-batas menjadi jelas dan tegas sehingga operasi lebih mudah dilakukan, tujuan kedua adalah untuk mengurangi kemungkinan metastase jauh akibat tindakan operasi, oleh karena sel-sel yang terkena radiasi sudah tidak mempunyai kemampuan untuk hidup di tempat lain, bila sel ini terlepas dan masuk pembuluh darah pada saat tindakan operasi.

Radiasi postoperasi adalah pengobatan adjuvant yang dilakukan setelah tindakan operasi. Radiasi dilakukan dengan tujuan untuk mencegah timbulnya kekambuhan lokal yang disebabkan oleh adanya resiko terjadinya kambuh lokal berupa:

Adanya residu tumor setelah operasi, baik gross residu, mikroskopik residu, tepi sayatan tidak bebas tumor, kelenjar getah bening regional yang positif mengandung anak sebar tumor, secarta histologi berdiferensiasi buruk, atau bentuk histologi yang angka kekambuhannya tinggi, contoh adenokarsinoma atau adenoskuamosa.

Tumor-tumor yang kemungkinan kambuh sangat tinggi.

Kemoradiasi adalah bentuk pengobatan kombinasi anatara radiasi dengan kemoterapi dengan tujuan untuk meninggikan respon radiasi. Kemoterapi disini bersifat sebagai radiosensitiser. Kemoradiasi dapat berbentuk neoadjuvant sebelum tindakan operasi, ataupun dapat berdiri sendiri tanpa operasi.

Radiasi intra/peri operatif dilakukan pada saat operasi sebelum luka operasi ditutup. Tekniknya dapat berupa:

Kontak radioterapi dengan menggunakan sinar elektron.

Brachyterapi.

Kegagalan radioterapi untuk mengeliminasi tumor dapat disebabkan beberapa hal:

Bila ukuran tumor terlalu besar

Bila volume radiasi tidak adekwat

Bila tumor ada dalam keadaan hypoxic

Bila tumor dalam siklus sel yang tidak berespon terhadap radiasi

Dosis total yang harus diberikan tidak sesuai oleh karena dibatasi oleh jaringan sehat sekitar tumor

Nana Supriana

  Penyebaran / metastasis karsinoma mammae

Letak	Gejala dan tanda utama
Otak	Nyeri kepala, mual-muntah, epilepsi, ataksia, paresis, parestesia
Pleura	Efusi, sesak nafas
Paru	Biasanya tanpa gejala
Hati	Kadang tanpa gejala Massa, ikteruss obstruksi
Tulang          Tengkorak          Vertebta          Iga          Tulang panjang	Nyeri, kadang tanpa keluhan Kempaan sumsum tulang Nyeri, patah tulang Nyeri, patah tulang

  Prognosis karsinoma mammae

Prognosis dipengaruhi oleh variabel:

1.   Ukuran karsinoma primer

2.   Keterlibatan KGB dan jumlah KGB yang terkena metastasis

3.   Derajat karsinoma

4.   Tipe histologik karsinoma

5.   Invasi limfovaskular

6.   Ada tidak nya reseptor estrogen atau progesteron

7.   Laju proliferasi kanker

8.   Aneuploidi

9.   Ekspresi berlebihan ERBB2

      Dikutip dari Current Medical Diagnosis and Treatment 2009

Dikutip dari Harrisons, Principle of Internal Medicine

  Pencegahan yang dilakukan terhadap karsinoma mammae

Pencegahan Primer	         Promosi kesehatan untuk orang “sehat”  menghindarkan diri dari keterpaparan berbagai faktor risiko          Melaksanakan pola hidup sehat
Pencegahan Sekunder	         Dilakukan untuk individu dengan risiko          Deteksi dini  skrining dengan mammografi          Tanpa faktor risiko = setiap 2 tahun sampai usia 50 tahun          Dengan faktor risiko = setiap tahun          Wanita 40 thn  cancer risk assessement survey          Pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara sendiri) Terdiri dari tiga tahap yaitu 1.      Inspeksi di depan kaca dengan tangan di samping,  di atas kepala, di pinggul mencari perubahan pada kontur, warna kulit, tekstur dan perubahan putting. 2.      Palpasi saat mandi 3.      Palpasi dengan posisi supine pada sofa atau tempat tidur Palpasi bisa dilakukan dari berbagai arah baik horizontal ataupun vertical, radial atau sirkular. Dari sebuah studi disimpulkan arah vertical merupakan tahnik terbaik dalam memeriksa payudara. Pasien sebaiknya memulai SADARI pada usia akhir 20-an sampai awal 30-an dan berlanjut sepanjang hidup.  SADARI sebaiknya dilakukan 5-10 hari  setelah onset menstruasi. Wanita menopause harus memeriksa di hari yang sama tiap bulan.
Pencegahan Tertier	Diarahkan untuk individu yang telah (+) terkena Ca mammae, untuk :          Mengurangi kecacatan dan memperpanjang harapan hidup          Meningkatkan Quality of Life          Mencegah komplikasi dan meneruskan terapi

Pencegahan kanker payudara

1.     Pencegahan primer. Merupakan promosi kesehatan yang sehat. Yaitu melalui upaya menghindarkan diri dari Faktor Risiko diatas serta melakukan pola hidup sehat. Termasuk juga dengan pemeriksaan payudara sendiei alias SADARI.

2.     Pencegahan sekunder dilakukan pada wanita yang memiliki risiko terkena kanker payudara. Yaitu dengan melakukan deteksi dini dengan via skrining mammografi yang diklaim memiliki 90% akurat. Skrining berlaku untuk wanita usia 40 tahun keatas, wanita yang harus rujuk skrining setiap tahun dan wanita normal yang harus rujuk skrining tiap 2 tahun sekali hingga usia 50 tahun.

3.     Pencegahan tertier dilakukan pada wanita yang positif menderita kanker payudara. Ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup serta mencegah komplikasi penyakit. Bisa berupa operasi, kemoterapi sitostatika. Pada stadium tertentu hanya berupa simptomatik dan pengobatan alternatif.

Sikap dan tindakan positif yang harus diambil pasien dalam stadium terminal dengan tawakal dan tobat

Sakit sebagai salah satu ciptaan Allah SWT yang ditimpakan kepada manusia juga pasti ada maksudnya. Salah satu hikmah Allah SWT kepada hamba-Nya adalah sebagai ujian dan cobaan untuk membuktikan siapa-siapa saja yang benar-benar beriman. Firman Allah SWT :

Artinya : “Apakah kamu mengira bahwa kamu akan masuk surga, padahal belum datang kepadamu (cobaan) sebagaimana halnya orang-orang terdahulu sebelum kamu? Mereka ditimpa oleh malapetaka dan kesengsaraan, serta diguncangkan (dengan bermacam-macam cobaan) sehingga berkatalah Rasul dan orang-orang yang beriman bersamanya: "Bilakah datangnya pertolongan Allah?" Ingatlah, sesungguhnya pertolongan Allah itu amat dekat”. (Q.S. Al Baqarah : 214)

Demikianlah Allah SWT akan menguji hamba-hamba-Nya dengan kebaikan dan keburukan. Dia menguji manusia berupa kesehatan, agar mereka bersyukur dan mengetahui keutamaan Allah SWT serta kebaikan-Nya kepada mereka. Kemudian Allah SWT juga akan menguji manusia dengan keburukan seperti sakit dan miskin, agar mereka bersabar dan memohon perlindungan serta berdo'a kepada-Nya.

Dalam pandangan Islam, penyakit merupakan cobaan yang diberikan Allah SWT kepada hamba-Nya untuk menguji keimanannya. Ketika seseorang sakit disana terkandung pahala, ampunan dan akan mengingatkan orang sakit kepada Allah SWT. Aisyah pernah meriwayatkan, bahwa Rasulullah SAW bersabda : 'Tidak ada musibah yang menimpa diri seorang muslim, kecuali Allah mengampuni dosa-dosanya, sampai-sampai sakitnya karena tertusuk duri sekalipun" (H.R. Buchari)

Allah mengajarkan kita cara bertobat sebagaimana tercantum dalam Alquran, "Ya Tuhan kami, kami telah menganiaya diri kami sendiri dan jika Engkau tidak mengampuni kami, niscaya, pastilah kami termasuk orang-orang yang merugi." (Q.S. al A'raaf [7] :23).

Kesungguhan kita bertobat insya Allah menjadi bagian dari rezeki yang besar dari Allah SWT. "Dan bersegeralah kamu kepada ampunan dari Tuhanmu dan kepada surga..." (Q.S. Ali Imran [3]:133).

Ciri-ciri tobat nasuha :

1. Menyesal.

2. Memohon ampun kepada Allah.

3. Gigih untuk tidak mengulangi.

Ciri tobat yang diterima :

1. Orang tersebut terlihat lebih bersih dan lebih terjaga dari perbuatan maksiat. Hal itu terjadi karena dia lebih bisa menahan diri.

2. Orang yang tobatnya diterima, hatinya selalu lapang dan gembira.

3. Dia selalu bergaul dengan orang-orang saleh dan mencari lingkungan yang baik pula. Mencari lingkungan yang baik adalah salah satu bagian yang akan membuat agama kita terpelihara.

4. Kualitas amalnya semakin meningkat.

5. Dia senantiasa menjaga lidahnya. Ingatannya selalu kembali kepada Allah.

DAFTAR PUSTAKA

         Sjamsuhidayat R dan Jong W, Dinding Toraks, Pleura dan Payudara dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 2005.

         Sabiston 1995. Buku Ajar Bedah, bagian I, EGC, Jakarta.

         Robbins, Buku Ajar Patologi volume 1 edisi 7, EGC, Jakarta, 2007

         Robbins, Buku Ajar Patologi volume 2 edisi 7, EGC, Jakarta, 2007

         Harrisons, Principle of Internal Medicine 17 Th ed, 2008, capt 86

         Victor G. Vogel, MD, MHS, Journal for cliniians Breast Cancer Prevention: A Review of Current Evidence, 2000, Vol 50 no 3, p: 156-169

         Ilyas, Yunahar, Kuliah Akhlaq, Yogyakarta, Pustaka Pelajar Offset, 2006.

         M. Ishom Elsaha dan Saiful Hadi, Sketsa Alquran, Jakarta, Rineka Cipta 2005.

         http://g0nd32.multiply.com/journal?&page_start=100

         http://www.scribd.com/doc/38662939/NEOPLASMA-1

         http://www.scribd.com/doc/6580076/18-Taubat-Nasuha-Menurut-ASWJ

         http://dsmlmdblog.blogspot.com/

         http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?page=Ca.+MAMAE+2

         http://www.lenterabiru.com/2008/12/kanker-payudara.htm

         http://www.lusa.web.id/kanker-payudara-ca-mammae/

         http://retni-islamagamaku.blogspot.com/2007/07/tobat-nasuha.html

         http://saga-islamicnet.blogspot.com/2009/10/sakit-dalam-pandangan-islam.html

1.   Brunicardi FC, et al. Schwartz’s manual of surgery. 8^th Edition. United States of America: The McGraw-Hill Companies, Inc. 2006. p. 361; 360.

2.   Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku ajar ilmu bedah. Edisi Revisi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1997. hal. 551.

3.   Albar ZA, et al. Protokol PERABOI. Edisi 1. Bandung: Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. 2004. hal. 11.

4.   Greenal MJ, Wood WC. Cancer of the breast. In: Oxford textbook of surgery. 2^nd Edition. Oxford University Press. 2002.

5.   Giuliano AE. Carcinoma of female breast. In: Way LW, Doherty GM. Current surgical diagnosis and treatment. 11^th Edition. McGraw-Hill/Appleton and Lange. 2003. p. 130.

Gambar 1: Diunduh dari http://www.frca.co.uk/images/axilla-lymph-nodes.gif

      Gambar 2: Diunduh dari http://www.scielo.cl/fbpe/img/ijmorphol/v27n3/art38t2.jpg