Infeksi Saluran Kemih

SKENARIO II

ANYANG-ANYANGAN

            Seorang perempuan, usia 23 tahun datang ke dokter puskesmas dengan keluhan nyeri saat buang air kecil dan anyang-anyangan. Eluhan ini dirassakan sejak dua hari yang lalu. Dalam pemeriksaan fisik tida ditemukan kelainan kecuali nyeri tekan supra simpisis. Pada pemeriksaan urinalisis didapatkan peningakatan leukosit dalam sedimen urin kemudian disarankan untuk melakukan pemeriksaan kultur urin.

STEP I

Sasaran Belajar

L.O 1  Memahami dan menjelaskan Anatomi makroskopis dan mikroskopis vesika urinaria dan uretra

1.1       Makroskopis vesika urinaria dan uretra

1.2       Mikroskopis vesika urinaria dan uretra

L.O 2  Memahami dan menjelaskan Fisiologis proses berkemih

L.O 3 Memahami dan menjelaskan Infeksi Saluran Kemih

3.1              Definisi

3.2              Epidemiologi

3.3              etiologi dan klasifikasi

3.4              patogenesis

3.5              manifestasi klinis

3.6              diagnosis

3.7              pemeriksaan penunjang

3.8              penatalaksanaan

3.9              komplikasi

3.10          prognosis

3.11          pencegahan

L.O 4 Memahami dan menjelaskan salasil baul (rukhshah dalam thaharah)

STEP II

MANDIRI

STEP III

L.O 1  Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis dan mikroskopis vesika urinaria dan uretra

1.1              Makroskopis vesika urinaria dan uretra

Vesika Urinaria

Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli, merupakan tempat untuk menampung urine yang berasal dari ginjal melalui ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi sphincter. Vesica urinaria terletak di lantai pelvis (pelvic floor), bersama-sama dengan organ lain seperti rektum, organ reproduksi, bagian usus halus, serta pembuluh-pembuluh darah, limfatik dan saraf.

Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral yang terdiri atas tiga bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta mempunyai tiga permukaan (superior dan inferolateral dextra dan sinistra) serta empat tepi (anterior, posterior, dan lateral dextra dan sinistra). Dinding vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot spiral, longitudinal, sirkular). Terdapat trigonum vesicae pada bagian posteroinferior dan collum vesicae. Trigonum vesicae merupakan suatu bagian berbentuk mirip-segitiga yang terdiri dari orifisium kedua ureter dan collum vesicae, bagian ini berwarna lebih pucat dan tidak memiliki rugae walaupun dalam keadaan kosong.

PENDARAHAN

Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan inferior. Namun pada perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh a.vaginalis.

PERSYARAFAN

Sedangkan persarafan pada vesica urinaria terdiri atas persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis melalui n.splanchnicus minor, n.splanchnicus imus, dan n.splanchnicus lumbalis L1-L2. Adapun persarafan parasimpatis melalui n.splanchnicus pelvicus S2-S4, yang berperan sebagai sensorik dan motorik.

Uretra

Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita. Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ seksual (berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra pars membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari kandung kemih dan bersifat volunter).

Ø  Saluran terakhir dari sistem urinarius

Ø  Mulai dari orificium urethra internum sampai orificium urethra externum

Ø  Pada laki-laki, urethra terbagi atas 3 daerah :

1.      Urethra pars prostatica

2.      Urethra pars membranacea

3.      Urethra pars cavernosa

Urethra Pars Prostatica

Þ    Mulai dari orifisium urethra internum sampai urethra yang ditutupi oleh Glandula prostat & berada di rongga pelvis.

Uretra Pars Membranacea

Þ    Mulai dari urethra pars prostatica sampai bulbus penis pars cavernosa (paling pendek= 1-2 cm)

Uretra Pars Cavernosa

Þ    Mulai dari daerah bulbus penis sampai orifisium urethra externum, berjalan dalam corpus cavernosa urethra (penis)

            12-15 cm.

Sedangkan uretra pada wanita berukuran lebih pendek (3.5 cm) dibanding uretra pada pria. Setelah melewati diafragma urogenital, uretra akan bermuara pada orifisiumnya di antara klitoris dan vagina (vagina opening). Terdapat m. spchinter urethrae yang bersifat volunter di bawah kendali somatis, namun tidak seperti uretra pria, uretra pada wanita tidak memiliki fungsi reproduktif.

PERDARAHAN

Ø  a.dorsalis penis

Ø  a.bulbo urethralis

PERSARAFAN

            Cabang-cabang n.pudendus

1.2       Mikroskopis vesika urinaria dan uretra

VesikaUrinaria

•         Mukosa

–     Dilapisi epitel transisional, dengan ketebalan 5-6 lapisan sel, pada saat teregang menjadi 2-3 lapis sel

–     Pada permukaan terdapat sel payung

·         Waktu vesika teregang, sel pada lapisan paling atas menjadi gepeng

•         Tunika muskularis terdiri dari otot polos tiga lapis, sebelah dalam longitudinal, tengah sirkular dan sebelah luar longitudinal

 

Uretra

•         Pada wanita lebih pendek

•         Hanya berfungsi membawa urin dari vesika urinaria

•         Urethra laki2 selain membawa urin juga berfungsi menyalurkan sperma pada ejakulasi

Uretra Wanita

•      Pendek, 4-5 cm

•      Dilapisi epitel berlapis gepeng, dibeberapa tempat terdapat epitel bertingkat torak

•      Dipertengahan urethra terdapat sphinter eksterna (muskular bercorak)

Uretra Laki-Laki

–        Pars prostatica

•         Paling dekat ke vesica urinaria

•         Ductus ejaculatorius bermuara dekat

      verumontanum, (tonjolan kedalam lumen),

      dimana cairan seminal msk dlm uretra

•         Dilapisi epitel transitional

–        Pars membranosa

•         Dilapisi epitel bertingkat torak

•         Dibungkus oleh sphincter urethra externa

      (voluntary)

–        Pars bulbosa/spongiosa

•         Terletak didalam corpus spongiosum penis

•         Umumnya dilapisi epitel bertingkat torak

      dibeberapa tempat terdapat epitel berlapis gepeng

–        Pars pendulosa

•         Ujung distal lumen urethra melebar: fossa navicularis

•         Kelenjar Littre, kelenjar mukosa yang terdapat disepanjang urethra, terutama pada

      pars pendulosa

Uretra Laki-laki

 

L.O 2  Memahami dan menjelaskan Fisiologis proses berkemih

PROSES MIKSI

Mekanisme proses Miksi ( Mikturisi ) Miksi ( proses berkemih ) ialah proses di mana kandung kencing akan mengosongkan dirinya waktu sudah penuh dgn urine. Mikturisi ialah proses pengeluaran urine sebagai gerak refleks yang dapat dikendalikan (dirangsang/dihambat) oleh sistim persarafan dimana gerakannya dilakukan oleh kontraksi otot perut yg menambah tekanan intra abdominalis, dan organ organ lain yang menekan kandung kencing sehigga membantu mengosongkan urine.

Reflex mikturisi adalah reflex medulla spinalis yang bersifat otonom, yg dikendalikan oleh suatu pusat di otak dan korteks cerebri. Reflex mikturisi merupakan penyebab dasar berkemih, tetapi biasanya pusat yang lebih tinggi yang akan melakukan kendali akhir untuk proses mikturisi sebagai berikut :

1.                   Pusat yang lebih tinggi menjaga agar reflex mikturisi tetap terhambat sebagian, kecuali bila mikturisi diinginkan

2.                   Pusat yang lebih tinggi dapat mencegah mikturisi, bahkan jika terjadi reflex mikturisi, dengan cara sfingter kandung kemih eksterna terus-menerus melakukan kontraksi tonik hingga saat yang tepat datang dengan sendirinya

3.                   Jika waktu berkemih tiba, pusat kortikal dapat memfasilitasi pusat mikturisi sacral untuk membantu memulai reflex mikturisi dan pada saat yang sama menghambat sfingter eksterna sehingga pengeluaran urin dapat terjadi.

MEKANISME BERKEMIH

Dalam keadaan normal kandung kemih dan uretra berhubungan secara simultan dalam penyimpanan dan pengeluaran urin.Selam penyimpanan, leher kandung kemih dan uretra proksimal menutup, dan tekanan intra uretra berkisar antara 20-50 cmH2O.Sementara itu otot detrusor berelaksasisehingga tekanan kandung kemih tetap rendah.

Mekanisme berkemih terdiri dari 2 fase, yaitu fase pengisian dan fase pengosongan kandung kemih

1.      Fase pengisian (filling phase)

Untuk mempertahankan kontinensia urin, tekanan intra uretra selamanya harus melebihi tekanan intra vesikal kecuali pada saat miksi.Selama masa pengisian, ternyata hanya terjadi sedikit peningkatan tekanan intra vesika, hal ini disebabkan oleh kelenturan dinding vesikal dan mekanisme neural yang diaktifkan pada saat pengisian vesika urinaria.Mekanisme neural ini termasuk refelk simpatis spinal yang mengatifkan reseptor ᵦ pada vesika urinaria dan menghambat aktifitas parasimpatis. Selama masa pengisian vesika urinaria tidak ada aktivitas kontraktil involunter pada detrusor.

Tekanan normal intra vesika maksimal adalah 50 cm H2O sedangkan tekanan intrauretra dalam keadaan istirahat antar 50-100 cm H2O.

Selama pengisian vesika urinaria,tekanan uretra perlahan meningkat. Peningkatan pada saat pengisian vesika urinaria cenderung kerah peningkatan aktifitas otot lurik spinchter.Refelek simpatis juga meningkatkan stimulasi reseptor a pada otot polos uretra dan meningkatkan kontraksi uretra pada saat pengisian vesika urinaria.

2.      Fase miksi (Voiding phase)

Selama fase miksi terjadi penurunan tekanan uretra yang mendahului kontraksi otot detrusor. Terjadi peningkatan intravesika selama peningkatan sensasi distensi untuk miksi.Pusat miksi terletak pada batang otak.Reflek simpatis dihambat, aktifitas efferent somatic pada oto lurik spinchter dihambat dan aktifitas parasimpatis pada otot detrusor ditingkatkan.Semua ini menghasilkan kontraksi yang terkoordinasi dari otot detrusor bersamaan dengan penurunan resistensi yang melibatkan otot lurik dan polos uretra.Terjadi penurunan leher vesika urinaria dan terjadi aliran urin. Ketika miksi secara volunter, dasar panggul berkontraksi untuk meninggikan leher vesika urinaria kearah simfisis pubis,leher vesika tertutup dan tekanan detrusor menurun.

Pengeluaran urin secara volunter biasanya dimulai dengan cara  sebagai berikut : Mula-mula, orang tersebut secara volunter mengkontraksikan otot perutnya, yang akan meningkatkan tekanan di dalam kandung kemih dan memunkinkan urin tambahan memasuki leher kandung kemih dan uretra posterior dalam keadaan di bawah tekanan, sehingga meregangkan dindingnya. Hal ini memicu reseptor regang, yang mencetuskan reflex mikturisi dan secara bersamaan menghambat sfingter uretra eksterna. Biasanya, seluruh urin akan dikeluarkan, dan menyisakan tidak lebih dari 5-10 milimeter urin di dalam kandung kemih.

Atau dapat dijelaskan melalui skema berikut :

Pertambahan vol urine → tek intra vesicalis ↑ → keregangan dinding vesicalis (m.detrusor) → sinyal-sinyal miksi ke pusat saraf lebih tinggi (pusat kencing) → untuk diteruskan kembali ke saraf saraf spinal → timbul refleks spinal → melalui n. Pelvicus → timbul perasaan tegang pada vesica urinaria shg akibatnya menimbulkan permulaan perasaan ingin berkemih.

L.O 3 Memahami dan menjelaskan Infeksi Saluran Kemih

3.1              Definisi

Infeksi saluran kemih ( ISK ) adalah ditemukannya bakteri pada urin kandung kemi, yang umumnya steril

3.2              Epidemiologi

Infeksi saluran kemih ( ISK ) tergantung banyak faktor, seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal.

Selama priode usia berapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan cenderung menderita ISK di bandingkan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarag di laporkan, kecuali disertai faktor predisposisi( pencetus ).

Prevalensi bakteriuria asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama priode sekolah (school girls) 1% meningkat mencapai 30% baik laki-laki maupun perempuan bila disertai faktor predisposisi seperti di bawah ini :

·         Litiasis

·         Obstruksi salarun kemih

·         Penyakit ginjal polikistik

·         Nekrosis papilar

·         Diabetes melitus pasca transplantasi ginjal

·         Nefropati analgesik

·         Penyakit sikle-cell

·         Senggama

·         Kehamilan dan peserta KB dengan tablet progesteron

·         Kateterisasi

3.3              etiologi dan klasifikasi

Etiologi

Biasanya bakteri enterik, terutama escherichia coli pada wanita. Gejala bervariasi tergantung dari variasi jenis bakteri tersebut. Pada pria dan pasien rumah sakit, 30-40% disebabkan proteus, stafilokok, dan bahkan pseudomonas. Bola ditemukan, kemungkinan besar tedapat kelainan saluran kemih. Namun harus diperhitungkan kemungkinan kontaminasi jika ditemukan lebih dari satu organisme.

Klasifikasi

Infeksi saluran kemih ( ISK ) bawah

Presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender :

1.      Perempuan

-          Sistitis. Sistitis adalah presentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna

-          Sindrom uretra akut ( SUA ). Sindrom uretra akut adalah presentasi klinis sintitis tanpa ditemukan mikroorganisme ( steril), sering dinamakan sistitis bakterialis. Penelitian terkini SUA disebabkan MO anaerobik.

2.      Laki-laki

Persentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin sistitis, prostetitis, epidimidis dan uretris.

Infeksi saluran kemih ( ISK ) atas

1.      Pielonefritis akut ( PNA ) adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri.

2.      Pielonefritis kronik ( PNK ) mungkin akibat lanjut dari infeksi berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik. Bakteriuria asimtomatik kronik pada orang dewasa tanpa faktor predisposisi tidak pernah mennyebabkan pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal.

Data epidemiologi klinik tidak pernah melaporkan hubungn antara bakteriuria asimtomatik dengan pielonefritis kronik

3.4              patogenesis

Bakteri masuk ke saluran kemih manusia dapat melalui beberapa cara yaitu :

-          Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat

-          Hematogen

-          Limfogen

-          Eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi

 Dua jalur utama masuknya bakteri ke saluran kemih adalah jalur hematogen dan asending, tetapi asending lebih sering terjadi.

1.      Infeksi hematogen (desending)

Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh rendah, karena menderita suatu penyakit kronik, atau pada pasien yang sementara mendapat pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen dapat juga terjadi akibat adanya fokus infeksi di salah satu tempat. Contoh mikroorganisme yang dapat menyebar secara hematogen adalah Staphylococcus aureus, Salmonella sp, Pseudomonas, Candida sp., dan Proteus sp.

Ginjal yang normal biasanya mempunyai daya tahan terhadap infeksi E.coli karena itu jarang terjadi infeksi hematogen E.coli. Ada beberapa tindakan yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal yang dapat meningkatkan kepekaan ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. Hal ini dapat terjadi pada keadaan sebagai berikut :

ü  Adanya bendungan total aliran urin

ü  Adanya bendungan internal baik karena jaringan parut maupun terdapatnya presipitasi obat intratubular, misalnya sulfonamide

ü  Terdapat faktor vaskular misalnya kontriksi pembuluh darah

ü  Pemakaian obat analgetik atau estrogen

ü  Pijat ginjal

ü  Penyakit ginjal polikistik

ü  Penderita diabetes melitus

2.      Infeksi asending

1. Kolonisasi uretra dan daerah introitus vagina

Saluran kemih yang normal umumnya tidak mengandung mikroorganisme kecuali pada  bagian distal uretra yang biasanya juga dihuni oleh bakteri normal kulit seperti basil difteroid, streptpkokus. Di samping bakteri normal flora kulit, pada wanita, daerah 1/3 bagian distal uretra ini disertai jaringan periuretral dan vestibula vaginalis yang juga banyak dihuni oleh bakteri yang berasal dari usus karena letak usus tidak jauh dari tempat tersebut. Pada wanita, kuman penghuni terbanyak pada daerah tersebut adalah E.coli di samping enterobacter dan S.fecalis. Kolonisasi E.coli pada wanita didaerah tersebut diduga karena :

ü  adanya perubahan flora normal di daerah perineum

ü  Berkurangnya antibodi lokal

ü  Bertambahnya daya lekat organisme pada sel epitel wanita

2. Masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih

Proses masuknya mikroorganisme ke dalam kandunh kemih belum diketahui dengan jelas. Beberapa faktor yang mempengaruhi masuknya mikroorganisme ke dalam kandung kemih adalah :

1)      Faktor anatomi

Kenyataan bahwa infeksi saluran kemih lebih banyak terjadi pada wanita daripada laki-laki disebabkan karena :

ü  Uretra wanita lebih pendek dan terletak lebih dekat anus

ü  Uretra laki-laki bermuara saluran kelenjar prostat dan sekret prostat merupakan antibakteri yang kuat

2)      Faktor tekanan urin pada waktu miksi

Mikroorganisme naik ke kandung kemih pada waktu miksi karena tekanan urin. Selama miksi terjadi refluks ke dalam kandung kemih setelah pengeluarann urin.

3)      Faktor lain, misalnya

ü  Perubahan hormonal pada saat menstruasi

ü  Kebersihan alat kelamin bagian luar

ü  Adanya bahan antibakteri dalam urin

ü  Pemakaian obat kontrasepsi oral

3. Multiplikasi bakteri dalam kandung kemih dan pertahanan kandung kemih

Dalam keadaan normal, mikroorganisme yang masuk ke dalam kandung kemih akan cepat menghilang, sehingga tidak sempat berkembang biak dalam urin. Pertahanan yang normal dari kandung kemih ini tergantung tiga faktor yaitu :

1)      Eradikasi organisme yang disebabkan oleh efek pembilasan dan pemgenceran urin

2)      Efekantibakteri dari urin, karena urin mengandung asam organik yang bersifat bakteriostatik. Selain itu, urin juga mempunyai tekanan osmotik yang tinggi dan pH yang rendah

3)      Mekanisme pertahanan mukosa kandung kemih yang intrinsik

Mekanisme pertahanan mukosa ini diduga ada hubungannya dengan mukopolisakarida dan glikosaminoglikan yang terdapat pada permukaan mukosa, asam organik yang bersifat bakteriostatik yang dihasilkan bersifat lokal, serta enzim dan lisozim. Selain itu, adanya sel fagosit berupa sel neutrofil dan sel mukosa saluran kemih itu sendiri, juga IgG dan IgA yang terdapat pada permukaan mukosa. Terjadinya infeksi sangat tergantung pada keseimbangan antara kecepatan proliferasi bakteri dan daya tahan mukosa kandung kemih.

Eradikasi bakteri dari kandung kemih menjadi terhambat jika terdapat hal sebagai berikut : adanya urin sisa, miksi yang tidak kuat, benda asing atau batu dalam kandung kemih, tekanan kandung kemih yang tinggi atau inflamasi sebelumya pada kandung kemih.

4. Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal

Hal ini disebabkan oleh refluks vesikoureter dan menyebarnya infeksi dari pelvis ke korteks karena refluks internal. Refluks vesikoureter adalah keadaan patologis karena tidak berfungsinya valvula vesikoureter sehingga aliran urin naik dari kandung kemih ke ginjal. Tidak berfungsinya valvula vesikoureter ini disebabkan karena :

ü  Memendeknya bagian intravesikel ureter yang biasa terjadi secara kongenital

ü  Edema mukosa ureter akibat infeksi

ü  Tumor pada kandung kemih

ü  Penebalan dinding kandung kemih

3.5              manifestasi klinis

►    Gejala – gejala dari cystitis sering meliputi:

·   Gejala yang terlihat, sering timbulnya dorongan untuk berkemih

·   Rasa terbakar dan perih pada saat berkemih

·   Seringnya berkemih, namun urinnya dalam jumlah sedikit (oliguria)

·   Adanya sel darah merah pada urin (hematuria)

·   Urin berwarna gelap dan keruh, serta adanya bau yang menyengat dari urin

·   Ketidaknyamanan pada daerah pelvis renalis

·   Rasa sakit pada daerah di atas pubis

·   Perasaan tertekan pada perut bagian bawah

·   Demam

·   Anak – anak yang berusia di bawah lima tahun menunjukkan gejala yang nyata, seperti lemah, susah makan, muntah, dan adanya rasa sakit pada saat berkemih.

·   Pada wanita yang lebih tua juga menunjukkan gejala yang serupa, yaiu kelelahan, hilangnya kekuatan, demam

·   Sering berkemih pada malam hari

Pada anak – anak, mengompol juga menandakan gejala adanya infeksi saluran kemih.

Gejala- gejala dari cystitis di atas disebabkan karena beberapa kondisi:

·   Penyakit seksual menular, misalnya gonorrhoea dan chlamydia

·   Terinfeksi bakteri, seperti E-coli

·   Jamur (Candida)

·   Terjadinya inflamasi pada uretra (uretritis)

·   Wanita atau gadis yang tidak menjaga kebersihan bagian kewanitaannya

·   Wanita hamil

·   Inflamasi pada kelerjar prostat, tau dikenal dengan prostatitis

·   Seseorang yang menggunakan cateter

·   Anak muda yang melakukan hubungan seks bebas

Jika infeksi dibiarkan saja, infeksi akan meluas dari kandung kemih hingga ginjal. Gejala – gejala dari adanya infeksi pada ginjal berkaitan dengan gejala pada cystitis, yaitu demam, kedinginan, rasa nyeri pada punggung, mual, dan muntah. Cystitis dan infeksi ginjal termasuk dalam infeksi saluran kemih.

►    Tidak setiap orang dengan infeksi saluran kemih dapat dilihat tanda – tanda dan gejalanya, namun umumnya terlihat beberapa gejala, meliputi:

·   Desakan yang kuat untuk berkemih

·   Rasa terbakar pada saat berkemih

·   Frekuensi berkemih yang sering dengan jumlah urin yang sedikit (oliguria)

·   Adanya darah pada urin (hematuria)

Setiap tipe dari infeksi saluran kemih memilki tanda – tanda dan gejala yang spesifik, tergantung bagian saluran kemih yang terkena infeksi:

1. Pyelonephritis akut. Pada tipe ini, infeksi pada ginjal mungkin terjadi setelah meluasnya infeksi yang terjadi pada kandung kemih. Infeksi pada ginjal dapat menyebabkan rasa salit pada punggung atas dan panggul, demam tinggi, gemetar akibat kedinginan, serta mual atau muntah.
2. Cystitis. Inflamasi atau infeksi pada kandung kemih dapat dapat menyebabkan rasa tertekan pada pelvis, ketidaknyamanan pada perut bagian bawah, rasa sakit pada saat urinasi, dan bau yang mnyengat dari urin.
3. Uretritis. Inflamasi atau infeksi pada uretra menimbulkan rasa terbakar pada saat urinasi. Pada pria, uretritis dapat menyebabkan gangguan pada penis.

Gejala infeksi saluran kemih pada anak – anak, meliputi:

1. Diarrhea
2. Menangis tanpa henti yang tidak dapat dihentikan dengan usaha tertentu (misalnya: pemberian makan, dan menggendong)
3. Kehilangan nafsu makan
4. Demam
5. Mual dan muntah

Untuk anak – anak yang lebih dewasa, gejala yang ditunjukkan berupa:

1. rasa sakit pada panggul dan punggung bagian bawah (dengan infeksi pada ginjal)
2. seringnya berkemih
3. ketidakmampuan memprodukasi urin dalam jumlah yang normal, dengan kata lain, urin berjumlah sedikit (oliguria)
4. tidak dapat mengontrol pengeluaran kandung kemih dan isi perut
5. rasa sakit pada perut dan daerah pelvis
6. rasa sakit pada saat berkemih (dysuria)
7. urin berwarna keruh dan memilki bau menyengat

Gejala pada infeksi saluran kemih ringan (misalnya: cystitis, uretritis) pada orang dewasa, meliputi:

1. rasa sakit pada punggung
2. adanya darah pada urin (hematuria)
3. adanya protein pada urin (proteinuria)
4. urin yang keruh
5. ketidakmampuan berkemih meskipun tidak atau adanya urin yang keluar
6. demam
7. dorongan untuk berkemih pada malam hari (nokturia)
8. tidak nafsu makan
9. lemah dan lesu (malaise)
10. rasa sakit pada saat berkemih (dysuria)
11. rasa sakit di atas bagian daerah pubis (pada wanita)
12. rasa tidak nyaman pada daerah rectum (pada pria)

Gejala yang mengindikasikan infeksi saluran kemih lebih berat (misalnya: pyelonephritis) pada orang dewasa, meliputi:

1. kedinginan
2. demam tinggi dan gemetar
3. mual
4. muntah (emesis)
5. rasa sakit di bawah rusuk
6. rasa sakit pada daerah sekitar abdome

Merokok, ansietas, minum kopi terlalu banyak, alergi makanan atau sindrom pramenstruasi bisa menyebabkan gejala mirip infeksi saluran kemih.Gejala infeksi saluran kemih pada bayi dan anak kecil.  Infeksi saluran kemih pada bayi dan anak usia belum sekolah memilki kecendrungan lebih serius dibandingkan apabila terjadi pada wanita muda, hal ini disebabkan karena memiliki ginjal dan saluran kemih yang lebih rentan terhadap infeksi.

Gejala pada bayi dan anak kecil yang sering terjadi, meliputi:

1. Kecendrungan terjadi demam tinggi yang tidak diketahui sebabnya, khususnya jika dikaitkan dengan tanda – tanda bayi yang lapar dan sakit, misalnya: letih dan lesu.
2. Rasa sakit dan bau urin yang tidak enak. ( orang tua umumnya tidak dapat mengidentifikasikan infeksi saluran kemih hanya dengan mencium urin bayinya. Oleh karena itu pemeriksaan medis diperlukan).
3. Urin yang keruh. (jika urinnya jernih, hal ini hanya mirip dengan penyakit, walaupun tidak dapat dibuktikan kebenarannya bahwa bayi tersebut bebas dari Infeksi saluran kemih).

4.      rasa sakit pada bagian abdomen dan punggung.

5.      muntah dan sakit pada daerah abdomen (pada bayi)

6.      jaundice (kulit yang kuning dan mata yang putih) pada bayi, khususnya bayi yang berusia setlah delapan hari.

3.6              diagnosis

Untuk pemeriksaan infeksi saluran kemih, digunakan urin segar (urin pagi). Urin pagi adalah urin yang pertama – tama diambil pada pagi hari setelah bangun tidur. Digunakan urin pagi karena yang diperlukan adalah pemeriksaan pada sedimen dan protein dalam urin. Sampel urin yang sudah diambil, harus segera diperiksa dalam waktu maksimal 2 jam. Apabila tidak segera diperiksa, maka sampel harus disimpan dalam lemari es atau diberi pengawet seperti asam format.

Bahan untuk sampel urin dapat diambil dari:

·         Urin porsi tengah, sebelumnya genitalia eksterna dicuci dulu dengan air sabun dan NaCl 0,9%.

·         Urin yang diambil dengan kateterisasi 1 kali.

·         Urin hasil aspirasi supra pubik.

Bahan yang dianjurkan adalah dari urin porsi tengah dan aspirasi supra pubik.

Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya adalah sebagai berikut:

• Pemeriksaan laboratorium

1.       Analisa Urin (urinalisis)

Pemeriksaan urinalisis meliputi:

·         Leukosuria (ditemukannya leukosit dalam urin).

Dinyatakan positif jika terdapat 5 atau lebih leukosit (sel darah putih) per lapangan pandang dalam sedimen urin.

·         Hematuria (ditemukannya eritrosit dalam urin).

Merupakan petunjuk adanya infeksi saluran kemih jika ditemukan eritrosit (sel darah merah) 5-10per lapangan pandang sedimen urin. Hematuria bisa juga karena adanya kelainan atau penyakit lain, misalnya batu ginjal dan penyakit ginjal lainnya.

2.      Pemeriksaan bakteri (bakteriologis)

Pemeriksaan bakteriologis meliputi:

·         Mikroskopis.

Bahan: urin segar (tanpa diputar, tanpa pewarnaan).

Positif jika ditemukan 1 bakteri per lapangan pandang.

·         Biakan bakteri.

Untuk memastikan diagnosa infeksi saluran kemih.

3.      Pemeriksaan kimia

Tes ini dimaksudkan sebagai penyaring adanya bakteri dalam urin. Contoh, tes reduksi griess nitrate, untuk mendeteksi bakteri gram negatif. Batasan: ditemukan lebih 100.000 bakteri. Tingkat kepekaannya mencapai 90 % dengan spesifisitas 99%.

4.      Tes Dip slide (tes plat-celup)

Untuk menentukan jumlah bakteri per cc urin. Kelemahan cara ini tidak mampu mengetahui jenis bakteri.

5.      Pemeriksaan penunjang lain

Meliputi: radiologis (rontgen), IVP (pielografi intra vena), USG dan Scanning. Pemeriksaan penunjang ini dimaksudkan untuk mengetahui ada tidaknya batu atau kelainan lainnya.

• Pemeriksaan penunjang dari infeksi saluran kemih terkomplikasi:

1.      Bakteriologi / biakan urin

Tahap ini dilakukan untuk pasien dengan indikasi:

·         Penderita dengan gejala dan tanda infeksi saluran kemih (simtomatik).

·         Untuk pemantauan penatalaksanaan infeksi saluran kemih.

·         Pasca instrumentasi saluran kemih dalam waktu lama, terutama pasca keteterisasi urin.

·         Penapisan bakteriuria asimtomatik pada masa kehamilan.

·         Penderita dengan nefropati / uropati obstruktif, terutama sebelum dilakukan

Beberapa metode biakan urin antara lain ialah dengan plat agar konvensional, proper plating technique dan rapid methods. Pemeriksaan dengan rapid methods relatif praktis digunakan dan memiliki ambang sensitivitas sekitar 10⁴ sampai 10⁵ CFU (colony forming unit) kuman.

2.      Interpretasi hasil biakan urin

Setelah diperoleh biakan urin, maka dilakukan interpretasi. Pada biakan urin dinilai jenis mikroorganisme, kuantitas koloni (dalam satuan CFU), serta tes sensitivitas terhadap antimikroba (dalam satuan millimeter luas zona hambatan). Pada uretra bagian distal, daerah perianal, rambut kemaluan, dan sekitar vagina adalah habitat sejumlah flora normal seperti laktobasilus, dan streptokokus epidermis. Untuk membedakan infeksi saluran kemih yang sebenarnya dengan mikroorganisme kontaminan tersebut, maka hal yang sangat penting adalah jumlah CFU. Sering terdapat kesulitan dalam mengumpulkan sampel urin yang murni tanpa kontaminasi dan kerap kali terdapat bakteriuria bermakna tanpa gejala, yang menyulitkan penegakkan diagnosis infeksi saluran kemih. Berdasarkan jumlah CFU, maka interpretasi dari biakan urin adalah sebagai berikut:

a.       Pada hitung koloni dari bahan porsi tengah urin dan dari urin kateterisasi.

·         Bila terdapat > 10⁵ CFU/ml urin porsi tengah disebut dengan bakteriuria bermakna

·         Bila terdapat > 10⁵ CFU/ml urin porsi tengah tanpa gejala klinis disebut bakteriuria asimtomatik

·         Bila terdapat mikroba 10² – 10³ CFU/ml urin kateter pada wanita muda asimtomatik yang disertai dengan piuria disebut infeksi saluran kemih.

b.      Hitung koloni dari bahan aspirasi supra pubik.

Berapapun jumlah CFU pada pembiakan urin hasil aspirasi supra pubik adalah infeksi saluran kemih.

Interpretasi praktis biakan urin oleh Marsh tahun 1976, ialah sebagai berikut:

Kriteria praktis diagnosis bakteriuria. Hitung bakteri positif bila didapatkan:

·         > 100.000 CFU/ml urin dari 2 biakan urin porsi tengah yang dilakukan seara berturut – turut.

·         > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah dengan leukosit > 10/ml urin segar.

·         > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah disertai gejala klinis infeksi saluran kemih.

·         > 10.000 CFU/ml urin kateter.

·         Berapapun CFU dari urin aspirasi suprapubik.

Berbagai faktor yang mengakibatkan penurunan jumlah bakteri biakan urin pada infeksi saluran kemih:

·         Faktor fisiologis

ü  Diuresis yang berlebihan

ü  Biakan yang diambil pada waktu yang tidak tepat

ü  Biakan yang diambil pada infeksi saluran kemih dini (early state)

ü  Infeksi disebabkan bakteri bermultiplikasi lambat

ü  Terdapat bakteriofag dalam urin

·         Faktor iatrogenic

ü  Penggunaan antiseptic pada waktu membersihkan genitalia

ü  Penderita yang telah mendapatkan antimikroba sebelumnya

Cara biakan yang tidak tepat:

·         Media tertentu yang bersifat selektif dan menginhibisi

·         Infeksi E. coli (tergantung strain), baketri anaerob, bentuk K, dan basil tahan asam

Jumlah koloni mikroba berkurang karena bertumpuk.

3.      Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari piuria

a.       Urin tidak disentrifus (urin segar)

Piuria apabila terdapat ≥10 leukosit/mm³ urin dengan menggunakan kamar hitung.

b.      Urin sentrifus

Terdapatnya leukosit > 10/Lapangan Pandang Besar (LPB) disebut sebagai piuria. Pada pemeriksaan urin porsi tengah dengan menggunakan mikroskop fase kontras, jika terdapat leukosit >2000/ml, eritrosit >8000/ml, dan casts leukosit >1000/ml, maka disebut sebagai infeksi saluran kemih.

c.       Urin hasil aspirasi suprapubik

Disebut piuria jika didapatkan >800 leukosit/ml urin aspirasi supra pubik. Keadaan piuria bukan merupakan indikator yang sensitif terhadap adanya infeksi saluran kemih, tetapi sensitif terhadap adanya inflamasi saluran kemih.

4.      Tes Biokimia

Bakteri tertentu golongan enterobacteriae dapat mereduksi nitrat menjadi nitrit (Griess test), dan memakai glukosa (oksidasi). Nilai positif palsu prediktif tes ini hanya <5%. Kegunaan tes ini terutama untuk infeksi saluran kemih rekurens yang simtomatik. Pada infeksi saluran kemih juga sering terdapat proteinuria yang biasanya < 1 gram/24 jam. Membedakan bakteriuria dan infeksi saluran kemih yaitu, jika hanya terdapat piuria berarti inflamasi, bila hanya terdapat bakteriuria berarti kolonisasi, sedangkan piuria dengan bakteriuria disertai tes nitrit yang positif adalah infeksi saluran kemih.

5.      Lokalisasi infeksi

Tes ini dilakukan dengan indikasi:

a.       Setiap infeksi saluran kemih akut (pria atau wanita) dengan tanda – tanda sepsis.

b.      Setiap episode infeksi saluran kemih (I kali) pada penderita pria.

c.       Wanita dengan infeksi rekurens yang disertai hipertensi dan penurunan faal ginjal.

d.      Biakan urin menunjukkan bakteriuria pathogen polimikrobal.

Penentuan lokasi infeksi merupakan pendekatan empiris untuk mengetahui etiologi infeksi saluran kemih berdasarkan pola bakteriuria, sekaligus memperkirakan prognosis, dan untuk panduan terapi. Secara umum dapat dikatakan bahwa infeksi saluran kemih atas lebih mudah menjadi infeksi saluran kemih terkomplikasi. Suatu tes noninvasif pembeda infeksi saluran kemih atas dan bawah adalah dengan ACB (Antibody-Coated Bacteria). Pemeriksaan ini berdasarkan data bahwa bakteri yang berasal dari saluran kemih atas umumnya diselubungi antibody, sementara bakteri dari infeksi saluran kemih bawah tidak. Pemeriksaan ini lebih dianjurkan untuk studi epidemiologi, karena kurang spesifik dan sensitif.

Identifikasi / lokalisasi sumber infeksi:

a.       Non invasif

·         Imunologik

ü  ACB (Antibody-Coated Bacteria)

ü  Autoantibodi terhadap protein saluran Tam-Horsfall

ü  Serum antibodi terhadap antigen polisakarida

ü  Komplemen C

·         Nonimunologik

ü  Kemampuan maksimal konsentrasi urin

ü  Enzim urin

ü  Protein Creaktif

ü  Foto polos abdomen

ü  Ultrasonografi

ü  CT Scan

ü  Magnetic Resonance Imaging (MRI)

ü  Bakteriuria polimikrobial / relaps setelah terapi (termasuk pada terapi tunggal)

b.      Invasif

ü  Pielografi IV / Retrograde / MCU

ü  Kultur dari bahan urin kateterisasi ureteroan bilasan kandung kemih

ü  Biopsi ginjal (kultur pemeriksaan imunofluoresens)

6.      Pemeriksaan radiologis dan penunjang lainnya

Prinsipnya adalah untuk mendeteksi adanya faktor predisposisi infeksi saluran kemih, yaitu hal – hal yang mengubah aliran urin dan stasis urin, atau hal – hal yang menyebabkan gangguan fungsional saluran kemih. Pemeriksaan tersebut antara lain berupa:

a.       Foto polos abdomen

Dapat mendeteksi sampai 90% batu radio opak

b.      Pielografi intravena (PIV)

Memberikan gambaran fungsi eksresi ginjal, keadaan ureter, dan distorsi system pelviokalises. Untuk penderita: pria (anak dan bayi setelah episode infeksi saluran kemih yang pertama dialami, wanita (bila terdapat hipertensi, pielonefritis akut, riwayat infeksi saluran kemih, peningkatan kreatinin plasma sampai < 2 mg/dl, bakteriuria asimtomatik pada kehamilan, lebih dari 3 episode infeksi saluran kemih dalam setahun. PIV dapat mengkonfirmasi adanya batu serta lokasinya. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi batu radiolusen dan memperlihatkan derajat obstruksi serta dilatasi saluran kemih. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setelah > 6 minggu infeksi akut sembuh, dan tidak dilakukan pada penderita yang berusia lanjut, penderita DM, penderita dengan kreatinin plasma > 1,5 mg/dl, dan pada keadaan dehidrasi.

c.       Sistouretrografi saat berkemih

Pemeriksaan ini dilakukan jika dicurigai terdapat refluks vesikoureteral, terutama pada anak – anak.

d.      Ultrasonografi ginjal

Untuk melihat adanya tanda obstruksi/hidronefrosis, scarring process, ukuran dan bentuk ginjal, permukaan ginjal, masa, batu, dan kista pada ginjal.

e.       Pielografi antegrad dan retrograde

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat potensi ureter, bersifat invasive dan mengandung factor resiko yang cukup tinggi. Sistokopi perlu dilakukan pada refluks vesikoureteral dan pada infeksi saluran kemih berulang untuk mencari factor predisposisi infeksi saluran kemih.

f.       CT-scan

Pemeriksaan ini paling sensitif untuk menilai adanya infeksi pada parenkim ginjal, termasuk mikroabses ginjal dan abses perinefrik. Pemeriksaan ini dapat membantu untuk menunjukkan adanya kista terinfeksi pada penyakit ginjal polikistik. Perlu diperhatikan bahwa pemeriksaan in lebih baik hasilnya jika memakai media kontras, yang meningkatkan potensi nefrotoksisitas.

g.      DMSA scanning

Penilaian kerusakan korteks ginjal akibat infeksi saluran kemih dapat dilakukan dengan skintigrafi yang menggunakan (99mTc) dimercaptosuccinicacid (DMSA). Pemeriksaan ini terutama digunakan untuk anak – anak dengan infeksi saluran kemih akut dan biasanya ditunjang dengan sistoureterografi saat berkemih. Pemeriksaan ini 10 kali lebih sensitif untuk deteksi infeksi korteks ginjal dibanding ultrasonografi.

3.7              pemeriksaan penunjang

PEMERIKSAAN
Bagi yang mampu (banyak uang cak), bisa jadi pemeriksaan lengkap tidak menjadi masalah berarti. (hiks, tetap masalah kalo terlampau mahal ya) Masalah besar jika ISK menimpa pasien tak mampu, mahal sih, alih-alih mau periksa nan lengkap dengan biaya aduhai, untuk makan saja sudah teramat berat.
Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya adalah sebagai berikut:

• Analisa Urin (urinalisis)
• Pemeriksaan bakteri (bakteriologis)
• Pemeriksaan kimia
• Tes Dip slide
• Pemeriksaan penunjang lain meliputi: radiologis (rontgen), IVP (pielografi intra vena), USG dan Scanning. Pemeriksaan penunjang ini dimaksudkan untuk mengetahui ada tidaknya batu atau kelaianan lainnya.

Analisa Urin (urinalisis)

• Leukosuria (ditemukannya leukosit dalam urin). Dinyatakan positif jika terdapat 5 atau lebih leukosit (sel darah putih) per lapangan pandang dalam sedimen urine.
• Hematuria (ditemukannya eritrosit dalam urin). Merupakan petunjuk adanya ISK jika ditemukan eritrosit (sel darah merah) 5-10 per lapangan pandang sedimen urin. Hematuria bisa juga karena adanya kelainan atau penyakit lain, misalnya batu ginjal dan penyakit ginjal lainnya.

Pemeriksaan bakteri (bakteriologis)

Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan secara mikroskopis dan biakan bakteri.

• Mikroskopis. Bahan: urin segar (tanpa diputar, tanpa pewarnaan). Positif jika ditemukan 1 bakteri per lapangan pandang.
• Biakan bakteri. Ditujukan untuk memastikan diagnosa ISK.

Pemeriksaan kimia (tes kimiawi)
Tes ini dimaksudkan sebagai penyaring adanya bakteri dalam urin. Contoh, tes reduksi griess nitrate, untuk mendeteksi bakteri gram negatif. Tingkat kepekaannya mencapai 90 % dengan spesifisitas 99%.

Tes Dip slide (tes plat-celup)
Berguna untuk menentukan jumlah bakteri per cc urin. Kelemahan cara ini tidak mampu mengetahui jenis bakteri.

3.8              penatalaksanaan

Obat Tepat Indikasi untuk Infeksi Saluran Kemih

Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi, namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika.⁽⁵⁾ Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika.⁽¹⁾

Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala, mencegah dan mengobati bakteriemia, mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman dengan efek samping yang minimal. ⁽⁶⁾

Banyak obat-obat antimikroba sistemik diekskresikan dalam konsentrasi tinggi ke dalam urin. Karena itu dosis yang jauh dibawah dosis yang diperlukan untuk mendapatkan efek sistemik dapat menjadi dosis terapi bagi infeksi saluran kemih.⁽⁷⁾

Untuk menyatakan adanya ISK harus ditemukan adanya bakteri di dalam urin. Indikasi yang paling penting dalam pengobatan dan pemilihan antibiotik yang tepat adalah mengetahui jenis bakteri apa yang menyebabkan ISK.⁽⁸⁾ Biasanya yang paling sering menyebabkan ISK adalah bakteri gram negatif Escherichia coli. Selain itu diperlukan pemeriksaan penunjang pada ISK untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK sehingga mampu menganalisa penggunaan obat serta memilih obat yang tepat. ⁽¹⁾

Bermacam cara pengobatan yang dilakukan pada pasien ISK, antara lain :

- pengobatan dosis tunggal

- pengobatan jangka pendek (10-14 hari)

- pengobatan jangka panjang (4-6 minggu)

- pengobatan profilaksis dosis rendah

- pengobatan supresif ⁽¹⁾

Berikut obat yang tepat untuk ISK :

Sulfonamide :

Sulfonamide dapat menghambat baik bakteri gram positif dan gram negatif. Secara struktur analog dengan asam p-amino benzoat (PABA).⁽⁷⁾ Biasanya diberikan per oral, dapat dikombinasi dengan Trimethoprim, metabolisme terjadi di hati dan di ekskresi di ginjal. Sulfonamide digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih dan bisa terjadi resisten karena hasil mutasi yang menyebabkan produksi PABA berlebihan. ⁽⁹⁾

Efek samping yang ditimbulkan hipersensitivitas (demam, rash, fotosensitivitas), gangguan pencernaan (nausea, vomiting, diare), Hematotoxicity (granulositopenia, (thrombositopenia, aplastik anemia) dan lain-lain. ^(9,10) Mempunyai 3 jenis berdasarkan waktu paruhnya :

- Short acting

- Intermediate acting

- Long acting ⁽⁹⁾

Trimethoprim :

Mencegah sintesis THFA, dan pada tahap selanjutnya dengan menghambat enzim dihydrofolate reductase yang mencegah pembentukan tetrahydro dalam bentuk aktif dari folic acid. Diberikan per oral atau intravena, di diabsorpsi dengan baik dari usus dan ekskresi dalam urine, aktif melawan bakteri gram negatif kecuali Pseudomonas spp. Biasanya untuk pengobatan utama infeksi saluran kemih. Trimethoprim dapat diberikan tunggal (100 mg setiap 12 jam) pada infeksi saluran kemih akut ^(7,11)

Efek samping : megaloblastik anemia, leukopenia, granulocytopenia. ⁽⁹⁾

Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX):

Jika kedua obat ini dikombinasikan, maka akan menghambat sintesis folat, mencegah resistensi, dan bekerja secara sinergis. Sangat bagus untuk mengobati infeksi pada saluran kemih, pernafasan, telinga dan infeksi sinus yang disebabkan oleh Haemophilus influenza dan Moraxella catarrhalis. ^(7,9,10) Karena Trimethoprim lebih bersifat larut dalam lipid daripada Sulfamethoxazole, maka Trimethoprim memiliki volume distribusi yang lebih besar dibandingkan dengan Sulfamethoxazole. Dua tablet ukuran biasa (Trimethoprim 80 mg + Sulfamethoxazole 400 mg) yang diberikan setiap 12 jam dapat efektif pada infeksi berulang pada saluran kemih bagian atas atau bawah. ⁽⁷⁾ Dua tablet per hari mungkin cukup untuk menekan dalam waktu lama infeksi saluran kemih yang kronik, dan separuh tablet biasa diberikan 3 kali seminggu untuk berbulan-bulan sebagai pencegahan infeksi saluran kemih yang berulang-ulang pada beberapa wanita. ⁽⁷⁾

Efek samping : pada pasien AIDS yang diberi TMP-SMX dapat menyebabkan demam, kemerahan, leukopenia dan diare.⁽⁹⁾

Fluoroquinolones :

Mekanisme kerjanya adalah memblok sintesis DNA bakteri dengan menghambat topoisomerase II (DNA gyrase) topoisomerase IV. Penghambatan DNA gyrase mencegah relaksasi supercoiled DNA yang diperlukan dalam transkripsi dan replikasi normal. ⁽⁹⁾ Fluoroquinolon menghambat bakteri batang gram negatif termasuk enterobacteriaceae, Pseudomonas, Neisseria. Setelah pemberian per oral, Fluoroquinolon diabsorpsi dengan baik dan didistribusikan secara luas dalam cairan tubuh dan jaringan, walaupun dalam kadar yang berbeda-beda. ⁽⁷⁾ Fluoroquinolon terutama diekskresikan di ginjal dengan sekresi tubulus dan dengan filtrasi glomerulus. Pada insufisiensi ginjal, dapat terjadi akumulasi obat. ⁽⁷⁾

Efek samping yang paling menonjol adalah mual, muntah dan diare. Fluoroquinolon dapat merusak kartilago yang sedang tumbuh dan sebaiknya tidak diberikan pada pasien di bawah umur 18 tahun. ⁽⁷⁾

- Norfloxacin :

Merupakan generasi pertama dari fluoroquinolones dari nalidixic acid, sangat baik untuk infeksi saluran kemih. ⁽⁹⁾

- Ciprofloxacin :

Merupakan generasi kedua dari fluoroquinolones, mempunyai efek yang bagus dalam melawan bakteri gram negatif dan juga melawan gonococcus, mykobacteria, termasuk Mycoplasma pneumoniae. ⁽⁹⁾

- Levofloxacin

Merupakan generasi ketiga dari fluoroquinolones. Hampir sama baiknya dengan generasi kedua tetapi lebih baik untuk bakteri gram positif. ⁽⁹⁾

Nitrofurantoin :

Bersifat bakteriostatik dan bakterisid untuk banyak bakteri gram positif dan gram negatif. Nitrofurantoin diabsorpsi dengan baik setelah ditelan tetapi dengan cepat di metabolisasi dan diekskresikan dengan cepat sehingga tidak memungkinkan kerja antibakteri sistemik.⁽¹²⁾ Obat ini diekskresikan di dalam ginjal. Dosis harian rata-rata untuk infeksi saluran kemih pada orang dewasa adalah 50 sampai 100 mg, 4 kali sehari dalam 7 hari setelah makan. ⁽⁷⁾

Efek samping : anoreksia, mual, muntah merupakan efek samping utama. Neuropati dan anemia hemolitik terjadi pada individu dengan defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase.⁽⁷⁾

Obat tepat digunakan untuk pasien ISK dengan kelainan fungsi ginjal

Ginjal merupakan organ yang sangat berperan dalam eliminasi berbagai obat sehingga gangguan yang terjadi pada fungsi ginjal akan menyebabkan gangguan eliminasi dan mempermudah terjadinya akumulasi dan intoksikasi obat. ⁽¹⁾

Faktor penting dalam pemberian obat dengan kelainan fungsi ginjal adalah menentukan dosis obat agar dosis terapeutik dicapai dan menghindari terjadinya efek toksik. ⁽¹³⁾ Pada gagal ginjal, farmakokinetik dan farmakodinamik obat akan terganggu sehingga diperlukan penyesuaian dosis obat yang efektif dan aman bagi tubuh. Bagi pasien gagal ginjal yang menjalani dialisis, beberapa obat dapat mudah terdialisis, sehingga diperlukan dosis obat yang lebih tinggi untuk mencapai dosis terapeutik.⁽¹⁾ Gagal ginjal akan menurunkan absorpsi dan menganggu kerja obat yang diberikan secara oral oleh karena waktu pengosongan lambung yang memanjang, perubahan PH lambung, berkurangnya absorpsi usus dan gangguan metabolisme di hati.⁽¹⁾ Untuk mengatasi hal ini dapat dilakukan berbagai upaya antara lain dengan mengganti cara pemberian, memberikan obat yang merangsang motilitas lambung dan menghindari pemberian bersama dengan obat yang menggangu absorpsi dan motilitas.⁽¹⁾

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemberian obat pada kelainan fungsi ginjal adalah :

- penyesuaian dosis obat agar tidak terjadi akumulasi dan intoksikasi obat

^- pemakaian obat yang bersifat nefrotoksik seperti aminoglikosida, Amphotericine B, Siklosporin. ⁽¹⁾

Bentuk dan dosis obat yang tepat untuk diberikan kepada pasien ISK dengan kelainan fungsi ginjal

Pada pasien ISK yang terinfeksi bakteri gram negatif Escherichia coli dengan kelainan fungsi ginjal adalah dengan mencari antibiotik yang tidak dimetabolisme di ginjal. Beberapa jurnal dan text book dikatakan penggunaan Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX) mempunyai resiko yang paling kecil dalam hal gangguan fungsi ginjal. Hanya saja penggunaanya memerlukan dosis yang lebih kecil dan waktu yang lebih lama.

Pada ekskresi obat perlu diperhatikan fungsi ginjal, yang diikuti dengan penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG), terutama obat yang diberi dengan jangka panjang harus selalu memperhitungkan fungsi ginjal pasien. Secara praktis dapat diukur dengan creatine clearance test.⁽¹⁾ LFG sangat berguna untuk menilai fungsi ginjal karena kreatinin merupakan zat yang secara prima difiltrasi dengan jumlah yang cuma sedikit akan tetap bervariasi terhadap bahan yang disekresi.

Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX) :

Dosis yang diberikan pada pasien ISK dengan kelainan fungsi ginjal haruslah lebih rendah. Pada pasien dengan creatine clearance 15 hingga 30 ml/menit, dosis yang diberikan adalah setengah dari dosis Trimethoprim 80 mg + Sulfamethoxazole 400 mg yang diberikan tiap 12 jam. ⁽⁹⁾ Cara pemberiannya dapat dilakukan secara oral maupun intravena. ^(7,9)

Penghitungan creatine clearance: TKK = (140 – umur) x berat badan

72 x kreatinin serum

3.9              komplikasi

Sedehana ( uncomplicated ) dan tipe berkomplikasi ( complicated )

§  ISK sederhana ( uncomplicated ) ISK akut tipe sederhana ( sistitis ) yaitu non-obstruksi dan bukan perempuan hamil merupakan penyakitringan ( self limited disease ) dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama

§  ISK tipe berkomplikasi ( complicated )

v  ISK selama kehamilan dari umur kehamilan; seperti terlihat pada morbiditas ISK selama kehamilan

v  ISK pada diabetes mellitus, penelitian epidemilologi klinik melaporkan bakteriuria dan ISK lebih sering ditemukan pada DM dibandingkan dengan perempuan tanpa DM

·         Morbiditas ISK selamakehamilan

v  Kondisi                       : BAS* tidak diobati

Resikopotensial           : pielonefritis, bayi premature, anemia, pregnance-induced hypertension

v  Kondisi                       : ISK trimesker III

Resikopotensial           :bayi mengalami retardasimental, pertumbuhan bayi lambat, cerebralpalsy, fetal death

*BAS : basiluria asimtomatik

Basuluria asimtomati (BAS) merupakan resiko untuk pielonefritis diikuti penurunan laju filtrasi  glomerulus (LFG). Komplikasi emphysematous cystitis, pielonefritis yang terkait spesies candida dan infeksi gram-negatif lainnya dapat dijumpai pada DM. Pielonefritisemfisematosa disebabkan MO pembentuk gas seperti E.coli, candida spp dan klostridium tidak jarang dijumpai pada DM. pembentuk gas sangat intensif pada parenkim ginjal dan jaringan nekrosis disertai hematom yang luas. Pielonefritisemfisematosa sering disertai syok septik dan nefrotik akut vasomotor (AVH). Abses perinefrik merupakan komplikasi ISK pada pasien dengan DM (47%), nefrolitiasis (41%), dan obstruksi ureter (20%)

3.10          prognosis

1. Bila segera diobati umumnya baik
2. Dapat terjadi gagal ginjal
3. Pada sistitis hampir selalu reinfeksi
4. Pada saluran kemih atas lebih banyak terjadi relaps

3.11          pencegahan

Data epidemiologi klinik mengungkapkan uji saring bakteriuria asimtomatik bersifat selektif dengan tujuan utama untuk mencegah menjadi bakteriuria disertai presentasi klinik ISK.Uji saring bakteriuri aasimtomatik harus rutin dengan jadwal tertentu untuk kelompok pasien perempuan hamil, pasien DM terutama  perempuan, dan pasca tranplantasi ginjal perempuan dan laki-laki dan kateterisasi perempuan dan laki-laki.

L.O 4 Memahami dan menjelaskan salasil baul (rukhshah dalam thaharah)

Kesucian lahir dan batin

Hai orang-orang yang beriman, janganlah kamu shalat, sedang kamu dalam keadaan mabuk, sehingga kamu mengerti apa yang kamu ucapkan, (jangan pula hampiri mesjid) sedang kamu dalam keadaan junub, terkecuali sekedar berlalu saja, hingga kamu mandi. Dan jika kamu sakit atau sedang dalam musafir atau datang dari tempat buang air atau kamu telah menyentuh perempuan, kemudian kamu tidak mendapat air, maka bertayamumlah kamu dengan tanah yang baik (suci); sapulah mukamu dan tanganmu. Sesungguhnya Allah Maha Pema'af lagi Maha Pengampun.

Bersuci merupakan persyaratan dari beberapa macam ibadah, karena itu bersuci memperoleh tempat yang utama dalam ajaran Islam. Berbagai aturan dan hukum ditetapkan oleh syara dengan maksud antara lain agar manusia menjadi suci dan bersih baik lahir maupun batin.
Kesucian dan kebersihan lahir dan batin merupakan pangkal keindahan dan kesehatan. Oleh karena itu hubungan kesucian dan kebersihan dengan keindahan dan kesehatan erat sekali. Pokok dari ajaran islam tentang pengaturan hidup bersih, suci dan sehat bertujuan agar setiap muslim dapat melaksanakan tugas dan kewajibannya sebagai khalifah di muka bumi.
Kebersihan dan kesucian lahir dan batin merupakan hal yang utama dan terpuji dalam ajaran Islam, karena dengan kesucian an kebersihan dapat meningkatkan derajat harkat dan martabat manusia di hadirat Allah SWT

Tayamum

Ø  Tayamum adalah pengganti wudhu atau mandi wajib yang tadinya seharusnya menggunakan air bersih digantikan dengan menggunakan tanah atau debu yang bersih. Yang boleh dijadikan alat tayamum adalah tanah suci yang ada debunya. Dilarang bertayamum dengan tanah berlumpur, bernajis atau berbingkah. Pasir halus, pecahan batu halus boleh dijadikan alat melakukan tayamum.  

Orang yang melakukan tayamum lalu shalat, apabila air sudah tersedia maka ia tidak wajib mengulang sholatnya. Namun untuk menghilangkan hadas, harus tetap mengutamakan air daripada tayamum yang wajib hukumnya bila sudah tersedia. Tayamum untuk hadas hanya bersifat sementara dan darurat hingga air sudah ada.

Tayamum yang telah dilakukan bisa batal apabila ada air dengan alasan tidak ada air atau bisa menggunakan air dengan alasan tidak dapat menggunakan air tetapi tetap melakukan tayamum serta sebab musabab lain seperti yang membatalkan wudu dengan air.

Ø  Sebab / Alasan Melakukan Tayamum :

Ø  Dalam perjalanan jauh

Ø  Jumlah air tidak mencukupi karena jumlahnya sedikit

Ø  Telah berusaha mencari air tapi tidak diketemukan

Ø  Air yang ada suhu atau kondisinya mengundang kemudharatan

Ø  Air yang ada hanya untuk minum

Ø   Air berada di tempat yang jauh yang dapat membuat telat shalat

Ø  Pada sumber air yang ada memiliki bahaya

Ø  Sakit dan tidak boleh terkena air

Ø  Syarat Sah Tayamum :

Ø  Telah masuk waktu salat

Ø  Memakai tanah berdebu yang bersih dari najis dan kotoran

Ø  Memenuhi alasan atau sebab melakukan tayamum

Ø  Sudah berupaya / berusaha mencari air namun tidak ketemu

Ø  Tidak haid maupun nifas bagi wanita / perempuan

Ø  Menghilangkan najis yang yang melekat pada tubuh

Ø  Sunah / Sunat Ketika Melaksanakan Tayamum :

Ø   Membaca basmalah

Ø   Menghadap ke arah kiblat

Ø   Membaca doa ketika selesai tayamum

Ø   Medulukan kanan dari pada kiri

Ø   Meniup debu yang ada di telapak tangan

Ø   Menggodok sela jari setelah menyapu tangan hingga siku

Ø  Rukun Tayamum :

Ø   Niat Tayamum.

Ø   Menyapu muka dengan debu atau tanah.

Ø   Menyapu kedua tangan dengan debu atau tanah hingga ke siku.

Ø  Tata Cara / Praktek Tayamum :

Ø  Membaca basmalah

Ø  Renggangkan jari-jemari, tempelkan ke debu, tekan-tekan hingga debu melekat.

Ø  Angkat kedua tangan lalu tiup telapat tangan untuk menipiskan debu yang menempel, tetapi tiup ke arah berlainan dari sumber debu tadi.

Ø  Niat tayamum : Nawaytuttayammuma listibaa hatishhalaati fardhollillahi ta'aala (Saya niat tayammum untuk diperbolehkan melakukan shalat karena Allah Ta'ala).

Ø  Mengusap telapak tangan ke muka secara merata

Ø  Bersihkan debu yang tersisa di telapak tangan

Ø  Ambil debu lagi dengan merenggangkan jari-jemari, tempelkan ke debu, tekan-tekan hingga debu melekat.

Ø  Angkat kedua tangan lalu tiup telapat tangan untuk menipiskan debu yang menempel, tetapi tiup ke arah berlainan dari sumber debu tadi.

Ø  Mengusap debu ke tangan kanan lalu ke tangan kiri

DAFTAR PUSTAKA

·               Prince, Sylvia. A. 2005. Patofisiologi Buku 2 Edisi 6. Jakarta: EGC

·               Sudoyo, Aru, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI

·               Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2. EGC : Jakarta

·               Putz, Reinhard & Reinhard Pabst. 2006. Atlas Anatomi Manusia Sobotta, Jilid 2 Edisi 22. Jakarta: EGC

·               Syam, Edward & Inmar Raden. 2009. Bahan Kuliah Anatomi Sistem Urinarius. Jakarta: FK YARSI

·               Purnomo, Basuki. 2009. Dasar-dasar Urologi ed. 2. Jakarta : Sagung Seto

·               Rifa`i, M. 2006. Risalah Tuntunan Shalat Lengkap. Semarang : PT. Karya Toha Putra

·               Ganong, W.F. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran ed. 22. EGC : Jakarta.

 

·               Robbins. 2007 . Buku Ajar Patologi ed. 7. EGC : Jakarta

 

 

Website

 

·               www.anakciremai.com/.../makalah-fiqih-tentang-thaharah-bersuci.