Perdarahan Vagina Normal
Perdarahan
vagina normal terjadi sebagai akibat dari perubahan-perubahan siklus hormon. Ovarium
adalah sumber utama dari hormon-hormon wanita, yang juga mengatur siklus
menstrual. Berlokasi dalam pelvis, satu pada setiap sisi uterus. Ovarium
menghasilakn ovum dan hormon-hormon wanita. Setiap siklus menstrual bulanan,
sebuah ovum dilepaskan dari satu ovarium. Telur berjalan dari ovarium melalui
suatu tuba Fallopian ke uterus.
Kecuali
kehamilan terjadi, siklus berakhir dengan penumpahan bagian dari lapisan
sebelah dalam uterus, yang berakibat pada terjadinya menstruasi. Meskipun itu
adalah akhir dari siklus fisik, hari pertama dari menstruasi ditunjuk sebagai “hari
ke 1” dari siklus menstruasi.
Menarche
adalah waktu didalam kehidupan seorang wanita ketika menstruasi pertama kali
mulai. Menopause adalah waktu didalam kehidupan seorang wanita ketika fungsi
dari ovarium berhenti.
Definisi Perdarahan Vagina Abnormal
Perdarahan vagina abnormal adalah aliran darah dari
vagina yang terjadi pada waktu yang salah selama bulan itu atau pada
jumlah-junlah yang tidak sesuai. Setiap wanita yang berpikir ia mempunyai pola
perdarahan menstruasi yang tidak teratur harus berpikir secara hati-hati
tentang karakteristik-karakteristik spesifik dari perdarahan vaginanya.
1. Wanita mempunyai
perdarahan vagina abnormal selama kehamilan
Kebanyakan perdarahan vagina abnormal selama kehamilan
terjadi begitu dini dalam kehamilan sehingga wanita tidak menyadari dia hamil.
Oleh karenanya, perdarahan yang tidak teratur yang adalah baru mungkin adalah
tanda dari kehamilan yang sangat awal, bahkan sebelum seorang wanita sadar atas
kondisinya. Perdarahan vagina selama kehamilan dapat juga berhubungan dengan
komplikasi-komplikasi dari kehamilan, seperti keguguran atau ectopic pregnancy.
2. Pola dari perdarahan
vagina abnormal
Durasi yang abnormal dari perdarahan menstruasi dapat berupa
perdarahan yang terlalu lama dari periode (hypermenorrhea), atau terlalu singkat dari periode (hypomenorrhea). Interval perdarahan
dapat menjadi abnormal pada beberapa cara-cara. Periode-periode menstrual
seorang wanita dapat terjadi terlalu sering (polymenorrhea) atau terlalu jarang (oligomenorrhea). Sebagai tambahan, durasi dapat bervariasi secara
berlebihan dari siklus ke siklus (metrorrhagia).
Jumlah (volume) perdarahan dapat juga abnormal. Seorang wanita dapat mempunyai
terlalu banyak perdarahan (menorrhagia)
atau terlalu sedikit volume (hypomenorrhea).
Kombinasi dari perdarahan yang berlebihan yang digabungkan dengan perdarahan
diluar waktu yang diharapkan dari menstruasi dirujuk sebagai menometrorrhagia.
Perdarahan menstruasi yang sangat berat (menorrhagia)
Perdarahan vagina yang sangat berat/parah, disebut
menorrhagia, adalah perdarahan menstruasi yang lebih besar dari 5 sendok makan
per bulan. Kondisi ini terjadi pada kira-kira 10% dari wanita-wanita. Pola yang
paling umum dari menorrhagia adalah perdarahan yang berlebihan yang terjadi
pada siklus-siklus menstruasi yang teratur dan dengan ovulasi yang normal.
Ada beberapa sebab yang penting bahwa menorrhagia
harus dievaluasi oleh seorang dokter. Pertama, menorrhagia dapat menyebabkan
kesusahan (distress) emosional yang substansiil (besar) seorang wanita dan
gejala-gejala fisik, seperti kekejangan yang berat. Kedua, kehilangan darah
dapat begitu parah/berat sehingga ia menyebabkan suatu jumlah darah yang
rendahnya begitu membahayakan (anemia), yang dapat menjurus pada
komplikasi-komplikasi medis dan gejala-gejala seperti kepeningan dan pingsan.
Ketiga, dapat terjadi penyebab-penyebab yang berbahaya dari menorrhagia yang
memerlukan perawatan yang lebih darurat.
Penyebab-penyebab yang tidak berbahaya (bukan bersifat
kanker) dari menorrhagia termasuk:
Walaupun tidak umum, menorrhagia dapat menjadi suatu
tanda dari kanker endometrial. Kondisi yang berpotensial sebelum kanker yang
dikenal sebagai endometrial hyperplasia
dapat juga berakibat pada perdarahan vagina abnormal. Situasi ini adalah lebih
sering pada wanita-wanita yang berumur lebih dari 40 tahun.
Meskipun ada banyak penyebab-penyebab dari
menorrhagia, pada kebanyakan wanita-wanita, penyebab spesifik dari menorrhagia
tidak ditemukan bahkan setelah evaluasi medis sepenuhnya. Wanita-wanita ini
dikatakan mempunyai disfungsi perdarahan kandungan. Meskipun tidak ada penyebab
spesifik dari perdarahan vagina abnormal ditemukan pada wanita-wanita dengan
disfungsi perdarahan kandungan, ada perawatan-perawatan yang tersedia untuk
mengurangi keparahan dari kondisi.
Perdarahan vagina yang tidak
teratur; periode-periode menstruasi yang terlalu seringkali (polymenorrhea)
Perimenopause adalah periode waktu yang mendekati
transisi menopause. Ia seringkali dikarakteristikan oleh siklus-siklus
menstruasi yang tidak teratur, termasuk periode-periode menstruasi pada
interval-interval yang tidak teratur dan variasi-variasi pada jumlah dari
aliran darah. Ketidakaturan-ketidakaturan menstruasi mungkin mendahului
timbulnya menopause yang sebenarnya (didefinisikan sebagai ketidakhadiran dari
periode-periode untuk satu tahun) oleh beberapa tahun.
Perdarahan Vagina Setelah Menopause
Banyak kondisi-kondisi dapat mengganggu fungsi yang
tepat dari hormon-hormon wanita yang adalah perlu untuk ovulasi. Contohnya,
banyak kondisi-kondisi atau keadaan-keadaan mungkin menyebabkn oligomenorrhea
(pengurangan dalam jumlah dari periode-periode menstruasi dan/atau jumlah dari
aliran daripada biasa) seperti:
I.
Jika seorang
wanita mempunyai penyakit-penyakit medis kronis atau dibawah stres medis atau
emosi yang signifikan, dapat mulai untuk mempunyai kehilangan dari
periode-periode menstruasinya.
II.
Malfungsi
dari bagian tertentu dari otak, yang disebut hypothalamus, dapat menyebabkan oligomenorrhea.
III.
Anorexia nervosa adalah
kelainan memakan yang berhubungan dengan kekurusan yang berlebihan yang
menyebabkan banyak konsekwensi-konsekwensi medis yang serius begitu juga
oligomenorrhea atau amenorrhea (ketidakhadiran dari periode-periode
menstruasi).
IV.
Polycystic ovarian syndrome (PCO atau POS) adalah persoalan hormon yang menyebabkan
wanita-wanita untuk mempunyai suatu keragaman dari gejala-gejala yang termasuk
periode-periode menstruasi yang tidak teratur atau yang tidak ada, jerawat,
kegemukan, ketidaksuburan, dan pertumbuhan rambut yang berlebihan; yang dapat
dideteksi dengan tes-tes darah.
Tes-Tes Diagnostik Yang Digunakan Untuk Mengevaluasi
Perdarahan Vagina Yang Abnormal
- Seorang wanita yang mempunyai
periode-peiode menstruasi yang tidak teratur memerlukan pemeriksaan fisik
dengan penekanan khusus pada tiroid, payudara, dan area pelvis. Sewaktu
pemeriksaan pelvis, dokter mencoba untuk mendeteksi polip-polip leher
rahim atau massa-massa yang tidak biasa apa saja pada kandungan (uterus)
atau indung-indung telur (ovaries).
- Pap smear juga dilakukan untuk
mengesampingkan kanker leher rahim. Ketika Pap smear sedang
diperoleh, sample-sample mungkin diambil dari leher rahim untuk menguji
kehadiran dari infeksi-infeksi seperti chlamydia atau gonorrhea.
- Tes kehamilan adalah rutin jika
wanitanya adalah premenopause.
- Perhitungan darah mungkin
dilakukan untuk mengesampingkan jumlah darah yang rendah (anemia) yang
berakibat dari kehilangan darah yang berlebihan.
- Jika sesuatu pada latar
belakang medis atau pemeriksaan fisik seorang pasien (atau keluarganya)
menaikan kecurigaan seorang dokter, tes-tes untuk mengesampingkan
kelainan-kelainan pembekuan darah tertentu mungkin dilakukan.
- Adakalanya, contoh darah akan
diuji untuk mengevaluasi kelainan-kelainan fungsi tiroid, fungsi hati,
atau ginjal.
- Tes darah untuk tingkat-tingkat
progesterone atau pemetaan temperatur tubuh harian mungkin direkomendaikan
untuk membuktikan bahwa wanitanya berovulasi .
- Jika dokter mencurigai bahwa
indung-indung telur gagal, seperti dengan menopause, tingkat-tingkat darah
dari follicle-stimulating hormone (FSH) mungkin diuji.
- Tes-tes darah hormon tambahan
dilakukan jika dokter mencurigai polycystic ovary, atau jika pertumbuhan
rambut yang berlebihan hadir.
- Ultrasound pelvis seringkali
dilakukan berdasarkan pada sejarah medis dan pemeriksaan pelvis seorang
wanita.
- Jika seorang wanita tidak
merespon secara cukup pada perawatan medis, jika ia berumur lebih dari 40
tahun, atau jika ia mempunyai perdarahan vagina yang gigih diantara
periode-periodenya, sebuah contoh dari lapisan kandungannya (diistilahkan
endometrial sampling atau endometrial biopsy) seringakali dianalisa.
Endometrial sampling membantu mengesampingkan kanker atau prakanker pada
kandungan, atau ia dapat mengkonfirmasikan kecurigaan bahwa seorang wanita
tidak berovulasi.
Beberapa Penyebab Perdarahan di luar
Menstruasi
Polip Serviks
Polip adalah tumor bertangkai yang
kecil dan tumbuh dari permukaan mukosa. Gejala umum berbentuk abnormal
tersebut, yaitu: tanpa gejala polip serviks biasa saja dialami seseorang,
leukorea yang sulit disembuhkan. Dasar diagnosis berdasarkan keluhan yang
dikemukan diagnosis karena kebetulan memeriksakan. Pada pemeriksaan inspekulum
dijumpai: jaringan bertambah, mudah berdarah, dan terdapat pada vagina bagian
atas.
Erosi Porsio
Erosi porsio atau disebut juga dengan erosi serviks
adalah hilangnya sebagian / seluruh permukaan epitel squamous dari serviks.
Jaringan yang normal pada permukaan dan atau mulut serviks digantikan oleh
jaringan yang mengalami inflamasi dari kanalis serviks. Jaringan endoserviks ini
berwarna merah dan granuler, sehingga serviks akan tampak merah, erosi dan
terinfeksi. Erosi serviks dapat menjadi tanda awal dari kanker serviks.
Erosi serviks dapat dibagi menjadi
tiga, yakni: erosi ringan meliputi ≤ 1/3 total area serviks, erosi sedang meliputi 1/3-2/3
total area serviks dan erosi berat meliputi ≥ 2/3 total area serviks.
Ulkus Porsio
Ulkus portio adalah suatu pendarahan dan luka pada
portio berwarna merah dengan batas tidak jelas pada ostium uteri eksternum.
Etiologi berupa penggunaan IUD, pemakaian pil, perilaku seksual yang tidak
sehat, trauma. Patofisiologi: Proses terjadinya ulkus portio dapat disebabkan
adanya rangsangan dari luar misalnya IUD.IUD yang mengandung polyethilien yang
sudah berkarat membentuk ion Ca, kemudian bereaksi dengan ion sel sehat PO4
sehingga terjadi denaturasi / koalugasi membaran sel dan terjadilah erosi
portio. Bisa juga dari gesekan benang IUD yang menyebabkan iritasi lokal
sehingga menyebabkan sel superfisialis terkelupas dan terjadilah ulkus portio
dan akhir nya menjadi ulkus. Dari posisi IUD yang tidak tepat menyebabkan
reaksi radang non spesifik sehingga menimbulkan sekresi sekret vagina yang
meningkat dan menyebabkan kerentanan sel superfisialis dan terjadilah erosi
portio.Dari semua kejadian ulkus portio itu menyebabkan tumbuhnya bakteri
patogen, bila sampai kronis menyebabkan metastase keganasan leher rahim.
Trauma
Trauma adalah dari aspek medikolegal sering berbeda
dengan pengertian medis.
Pengertian medis menyatakan trauma atau perlukaan adalah hilangnya
diskontinuitas dari jaringan. Sedangkan dalam pengertian medikolegal trauma
adalah pengetahuan tentang alat atau benda yang dapat menimbulkan gangguan
kesehatan seseorang. Artinya orang yang sehat, tiba-tiba terganggu kesehatannya
akibat efek dari alat atau benda yang dapat menimbulkan kecederaan.
Trauma yang menyebabkan perdarahan di luar haid
contohnya yang sering terjadi pada akseptor IUD dan usai berhubungan intim
(utamanya pada wanita yang telah menopause). Tempat perlukaan yang paling
sering akibat koitus adalah dinding lateral Vagina, vorniks posterior dan kubah
Vagina (setelah histerektomi).
Gejala berupa nyeri vulva dan vagina, perdarahan dan
pembengkakkan merupakan gejala-gejala yang paling khas. Kemungkinan gejala
lainnya adalah kesulitan dalam urinasi dan ambulasi
Polip Endometrium
Polip endometrium juga disebut polip rahim. Ia adalah
pertumbuhan kecil yang tumbuh sangat lambat dalam dinding rahim. Mereka
memiliki basis datar besar dan mereka melekat pada rahim melalui gagang bunga
memanjang. Bentuknya dapat bulat atau oval dan biasanya berwarna merah. Seorang
wanita dapat memiliki polip endometrium satu atau banyak, dan kadang-kadang
menonjol melalui vagina menyebabkan kram dan ketidaknyamanan. Polip endometrium
dapat menyebabkan kram karena mereka melanggar pembukaan leher rahim. Polip ini
dapat terjangkit jika mereka bengkok dan kehilangan semua pasokan darah mereka.
Ada kejadian langka saat ini polip menjadi kanker. Wanita yang telah mengalaminya
terkadang sulit untuk hamil.
KARSINOMA SERVIKS
Definisi
Kanker
serviks adalah kanker primer dari serviks (kanalis servikalis dan atau portio).
Kanker serviks berasal dari metaplasia epitel
di daerah skuamokolumner junction yaitu daerah peralihan mukosa vagina dan
mukosa kanalis servikalis. Kanker serviks merupakan kanker yang terjadi pada
serviks atau leher rahim, suatu daerah pada organ reproduksi wanita yang
merupakan pintu masuk ke arah rahim, letaknya antara rahim (uterus) dan liang
senggama atau vagina. Kanker leher rahim biasanya menyerang wanita berusia
35-55 tahun. Sebanyak 90% dari kanker leher rahim berasal dari sel skuamosa
yang melapisi serviks dan 10% sisanya berasal dari sel kelenjar penghasil
lendir pada saluran servikal yang menuju ke rahim.
Etiologi
Sebab langsung dari kanker seviks belum
diketahui. Ada bukti kuat kejadiannya mempunyai hubungan erat dengan sejumlah
faktor ekstrinsik, diantaranya yang penting: jarang ditemukan pada
perawan(virgo), insidensi lebih tinggi pada mereka yang kawin daripada yang
tidak kawin, terutama pada gadis yang citus pertama pada usia yang sangat muda
(<16 tahun), insidensi meningkat dengan tingginya paritas, apalagi bila
jarak persalinan terlalu dekat, mereka dari golongan sosial ekonomi rendah (higiene
seksual jelek, aktivitas seksual yang sering berganti- ganti pasangan
(promiskuitas), jarang dijumpai pada masyarakat yang suaminya disuanat
(sirkumsisi), sering ditemukan pada wanita yang mengalami infeksi virus HPV
tipe 16 atau 18 dan terakhir kebiasaan merokok.
Faktor Resiko
Infeksi virus HPV merupakan faktor
risiko masuknya karsinogen E6 dan E7. Banyak faktor yang disebut-sebut
mempengaruhi terjadinya kanker serviks. Telah pada berbagai penelitian
epidemiologi menunjukkan bahwa golongan wanita yang mulai melakukan hubungan
seksual pada usia < 20 tahun atau mempunyai pasangan seksual yang
berganti-ganti lebih berisiko untuk menderita kanker serviks. Tinjauan
kepustakaan mengenai etiologi kanker leher rahim menunjukkan bahwa faktor risiko
lain yang penting adalah hubungan seksual suami dengan wanita tuna susila (WTS)
dan dari sumber itu membawa penyebab kanker (karsinogen) kepada isterinya. Data
epidemiologi yang tersusun sampai akhir abad 20, menyingkap kemungkinan adanya
hubungan antara kanker serviks dengan agen yang dapat menimbulkan infeksi.
Karsinogen ini bekerja di daerah transformasi menghasilkan suatu gradasi
kelainan permulaan keganasan, dan paling berbahaya bila terpapar dalam waktu 10
tahun setelah menarche.
Keterlibatan peranan pria terlihat dari adanya
kolerasi antara kejadian kanker serviks dengan kanker penis di wilayah
tertentu. Lebih jauh meningkatnya kejadian tumor pada wanita monogami yang
suaminya sering berhubungan seksual dengan banyak wanita lain menimbulkan
konsep “Pria Berisiko Tinggi” sebagai vektor dari agen yang dapat menimbulkan
infeksi. Banyak penyebab yang dapat menimbulkan kanker serviks, tetapi penyakit
ini sebaiknya digolongkan ke dalam penyakit akibat hubungan seksual (PHS).
Penyakit kelamin dan keganasan serviks keduanya saling berkaitan secara bebas,
dan diduga terdapat korelasi non-kausal antara beberapa penyakit akibat
hubungan seksual dengan kanker serviks.
-
Kontrasepsi
Kondom dan diafragma dapat
memberikan perlindungan. Kontrasepsi oral yang dipakai
dalam jangka panjang yaitu lebih dari 5 tahun dapat meningkatkan risiko relatif 1,53 kali. WHO melaporkan risiko
relatif pada pemakaian kontrasepsi oral sebesar
1,19 kali dan meningkat sesuai dengan lamanya pemakaian.
-
Merokok
Tembakau mengandung bahan-bahan
karsinogen baik yang dihisap sebagai rokok/sigaret
atau dikunyah. Asap rokok menghasilkan polycyclic aromatic hydrocarbon heterocyclic nitrosamines.
Pada wanita perokok konsentrasi nikotin pada
getah serviks 56 kali lebih tinggi dibandingkan di dalam serum. Efek langsung bahan-bahan tersebut pada serviks
adalah me-nurunkan status imun lokal sehingga dapat
menjadi kokarsi-nogen infeksi virus.
-
Nutrisi
Banyak sayur dan buah mengandung
bahan-bahan antioksidan dan berkhasiat mencegah kanker misalnya
advokat,brokoli, kol, wortel, jeruk, anggur, bawang, bayam, tomat.Dari beberapa
penelitian ternyata defisiensi asam folat (folic acid), vitamin C,
vitamin E, beta karoten/retinol dihubungkan dengan peningkatan risiko kanker
serviks. Vitamin E, vitamin C dan beta karoten mempunyai khasiat antioksidan
yang kuat. Antioksidan dapat melindungi DNA/RNA terhadap pengaruh buruk radikal
bebas yang terbentuk akibat oksidasi karsinogen bahan kimia. Vitamin E banyak
terdapat dalam minyak nabati (kedelai, jagung, biji-bijian dan
kacang-kacangan). Vitamin C banyak terdapat dalam sayur-sayuran dan
buah-buahan.
Faktor
Etiologik
Infeksi protozoa, jamur dan bakteri tidak potensial
onko-genik sehingga penelitian akhir-akhir ini lebih memfokuskan virus sebagai
penyebab yang penting. Tidak semua virus dikatakan dapat menyebabkan kanker,
tetapi paling tidak, dikenal kurang lebih 150 juta jenis virus yang diduga
me-megang peranan atas kejadian kanker pada binatang, dan sepertiga di
antaranya adalah golongan virus DNA. Pada proses karsinogenesis asam nukleat
virus tersebut dapat bersatu ke dalam gen dan DNA sel tuan rumah sehingga
menyebabkan
terjadinya
mutasi sel.
Herpes
Simpleks Virus (HSV) tipe 2
Pada awal tahun 1970 virus herpes simpleks tipe 2
merupakan virus yang paling banyak didiskusikan sebagai penyebab timbulnya
kanker serviks; tetapi saat ini tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa virus
ini berperan besar, oleh karena itu diduga hanya sebagai ko-faktor atau dapat
dianggap sama dengan karsinogen kimia atau fisik.
Human
papillomavirus (HPV)
Sejak 15 tahun yang lalu, virus HPV ini telah banyak
diperbincangkan sebagai salah satu agen yang berperan. HPV adalah anggota
famili Papovirida, dengan diameter 55 um. Virus ini mempunyai kapsul isohedral
yang telanjang dengan 72 kapsomer, serta mengandung DNA sirkuler dengan untaian
ganda. Berat molekulnya 5 x 106 Dalton. Dikenal beberapa spesies virus
papilloma, yaitu spesies manusia, kelinci, sapi dan lain-lain. Saat ini telah
diidentifikasi sekitar 70 tipe HPV dan mungkin akan lebih banyak lagi di masa
mendatang Masing-masing tipe mempunyai sifat tertentu pada kerusakan epitel dan
perubahan morfologi lesi yang ditimbulkan. Kurang lebih 23 tipe HPV dapat
menimbulkan infeksi pada alat genitalia eksterna wanita atau laki-laki, yang
meliputi tipe HPV 6,11,16, 18, 30, 31, 33, 34, 35, 39, 40, 42, 45, 51-58.
Keterlibatan HPV pada kejadian kanker dilandasi oleh
beberapa faktor, yaitu : 1) timbulnya keganasan pada binatang yang diinduksi
dengan virus papilloma; 2) dalam pengamatan terlihat adanya perkembangan
menjadi karsinoma pada kondiloma akuminata; 3) pada penelitian epidemiologik
infeksi HPV ditemukan angka kejadian kanker serviks yang meningkat; 4)DNA HPV
sering ditemukan pada LIS (lesi intraepitel serviks) Walaupun terdapat hubungan
yang erat antara HPV dan kankers erviks, tetapi belum ada bukti-bukti yang
mendukung bahwa HPV adalah penyebab tunggal.
Perubahan keganasan dari epitel normal membutuhkan
faktor lain, hal ini didukung oleh berbagai pengamatan, yaitu 1) perkembangan
suatu infeksi HPV untuk menjadi kanker serviks berlangsung lambat dan
membutuhkan waktu lama; 2) survai epidemiologi menunjuk-kan bahwa prevalensi
infeksi HPV adalah 10-30 %, sedangkan risiko wanita untuk mendapatkan kanker
serviks lebih kurang 1 %; 3) penyakit kanker adalah monoklonal, artinya
penyakit ini berkembang dari satu sel. Oleh karena itu, hanya satu atau
beberapa saja dari sel-sel epitel yang terinfeksi HPV mampu lepas dari kontrol
pertumbuhan sel normal. Perkembangan teknologi hibridasi DNA telah memperkaya
pengetahuan kita tentang hubungan HPV dan kanker serviks.
Pada analisis risiko didapatkan perbedaan yang besar
antara HPV 16/18 yang menyebabkan NIS 1; bila dibandingkan dengan HPV 6/11
didapat risiko relatif hampir 1212 kali lebih besar. Pada NIS 2 risiko relatif
yang disebabkan HPV 16/18 mencapai 1515 kali dibandingkan kontrol. Pada NIS 3
semua-nya disebabkan oleh HPV 16/18 dan risiko relatif untuk ber-kembang
menjadi kondiloma invasif secara prospektif sebanyak 70 % selama pengamatan 12
tahun.
Gejala
Pada stadium dini, gejala kanker serviks tidak terlalu kentara.
Butuh waktu 10-20 tahun dari infeksi untuk menjadi kanker. Walau demikian,
ciri-ciri berikut dapat dijadikan tanda kanker serviks:
·
Terasa sakit saat
berhubungan seksual,
·
Mengeluarkan sedikit
darah setelah melakukan hubungan badan,
·
Keluar darah yang
berlebihan saat menstruasi,
·
Keputihan yang tidak
normal (berwarna tidak bening, bau atau gatal),
·
Pada stadium lanjut:
kurang nafsu makan, sakit punggung atau tidak bisa berdiri tegak, sakit di otot
bagian paha, salah satu paha bengkak, berat badan naik-turun, tidak dapat buang
air kecil, bocornya urin / air seni dari vagina, pendarahan spontan setelah
masa menopause, tulang yang rapuh dan nyeri panggul.
Gambaran Klinik
·
Walaupun telah terjadi invasi tumor
ke dalam stroma, kanker serviks masih mungkin tidak menimbulkan
gejala.Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan. Getah yang
keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis
jaringan. Dalam hal demikian, pertumbuhan tumor menjadi ulseratif. Perdarahan
yang dialami sehabis senggama (disebut sebagai perdarahan kontak) merupakan
gejala karsinoma serviks (75-80%). [2]
·
Tanda yang lebih klasik adalah
perdarahan bercak yang berulang, atau perdarahan bercak setelah bersetubuh atau
membersihkan vagina. Dengan makin tumbuhnya penyakit, tanda menjadi semakin
jelas. Perdarahan menjadi semakin banyak, lebih sering, dan berlangsung lebih
lama. Namun, terkadang keadaan ini diartikan penderita sebagai perdarahan yang
sering dan banyak. Juga dapat dijumpai sekret vagina yang berbau terutama
dengan massa nekrosis lanjut. Nekrosis terjadi karena pertumbuhan tumor yang
cepat tidak diimbangi dengan pertumbuhan pembuluh darah (angiogenesis)
agar mendapat aliran darah yang cukup. Nekrosis ini menimbulkan bau yang tidak
sedap dan reaksi peradangan non spesifik. [1]
·
Perdarahan yang timbul akibat
terbukanya pembuluh darah makin lama akan lebih sering terjadi, juga di luar
sanggama (perdarahan spontan). Perdarahan spontan umumnya terjadi pada tingkat
klinik yang lebih lanjut (II atau III), terutama pada tumor yang bersifat
eksofitik.pada wanita usia lanjut yang sudah tidak melayani suami secara
seksual, atau janda yang sudah mati haid (menopause) bilamana mengidap kanker
serviks sering terlambat datang meminta pertolongan. Perdarahan spontan saat
berdefekasi terjadi akibat tergesernya tumor eksofitik dari serviks oleh
skibala, memaksa mereka datang ke dokter. Adanya perdarahan spontan pervaginam
saat berdefekasi, perlu dicurigai adanya karsinoma serviks tingkat lanjut.
Adanya bau busuk yang khas memperkuat dugaan adanya karsinoma. Anemia akan
menyertai sebagai akibat dari perdarahan pervaginam yang berulang. Rasa nyeri
akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf, memerlukan pembiusan umum untuk
dapat melakukan pemeriksaan dalam yang cermat, khususnya pada lumen vagina yang
sempit dan dinding sklerotik yang meradang. Gejala lain yang dapat timbul
adalah gejala-gejala yang disebabkan oleh metastasis jauh. Sebelum tingkat akhir
(terminal stage), penderita meninggal akibat perdarahan yang eksesif, kegagalan
faal ginjal (CRF= Chronic Renal Failure) akibat infiltrasi tumor ke
ureter sebelum memasuki kandung kemih, yang menyebabkan obstruksi total.
Membuat diagnosa karsinoma serviks uterus yang sudah agak lanjut tidaklah
sulit. Yang menjadi masalah ialah, bagaimana mendiagnosis dalam tingkat yang
sangat awal, misalnya pada tingkat pra-invasif, lebih baik jika dapat
menangkapnya dalam tingkat pra-maligna (displasia/diskariosis serviks).
·
Hasil pemeriksaan sitologi
eksploratif dari ekto dan endo-serviks yang positif tidak boleh dianggap
diagnosis pasti. Diagnosis harus dapat dipastikan dengan pemeriksaan
histopatologik dari jaringan yang diperoleh dengan melakukan biopsi. [2]
Perubahan
Fisiologik Epitel Serviks
Epitel serviks terdiri dari 2 jenis, yaitu epitel
skuamosa dan epitel kolumnar; kedua epitel tersebut dibatasi oleh sambungan
skuamosa-kolumnar (SSK) yang letaknya tergantung pada umur, aktivitas seksual
dan paritas. Pada wanita dengan aktivitas seksual tinggi, SSK terletak di
ostium eksternum karena trauma atau retraksi otot oleh prostaglandin. Pada masa
kehidupan wanita terjadi perubahan fisiologis pada epitel serviks; epitel
kolumnar akan digantikan oleh epitel skuamosa yang diduga berasal dari cadangan
epitel kolumnar.
Proses pergantian epitel kolumnar menjadi epitel
skuamosa disebut proses metaplasia dan terjadi akibat pengaruh pH vagina yang
rendah. Aktivitas metaplasia yang tinggi sering dijumpai pada masa pubertas. Akibat
proses metaplasia ini maka secara morfogenetik terdapat 2 SSK, yaitu SSK asli
dan SSK baru yang menjadi tempat pertemuan antara epitel skuamosa baru dengan
epitel kolumnar. Daerah di antara kedua SSK ini disebut daerah transformasi.
Perubahan
Neoplastik Epitel Serviks
Proses terjadinya kanker serviks sangat erat
hubungannya dengan proses metaplasia. Masuknya mutagen atau bahan-bahan yang
dapat mengubah perangai sel secara genetik pada saat fase aktif metaplasia
dapat menimbulkan sel-sel yang berpotensi ganas. Perubahan ini biasanya terjadi
di SSK atau daerah transformasi. Mutagen tersebut berasal dari agen-agen yang
ditularkan secara hubungan seksual dan diduga bahwa human papilloma virus
(HPV) memegang peranan penting. Sel yang mengalami mutasi tersebut dapat
berkembang menjadi sel displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut
displasia. Dimulai dari displasia ringan, displasia sedang, displasia berat dan
karsinoma in-situ dan kemudian berkembang menjadi karsinoma invasif.
Tingkat displasia dan karsinoma in-situ dikenal juga sebagai tingkat
pra-kanker.
Displasia mencakup pengertian berbagai gangguan
maturasi epitel skuamosa yang secara sitologik dan histologik berbeda dari
epitel normal, tetapi tidak memenuhi persyaratan sel karsinoma. Perbedaan
derajat displasia didasarkan atas tebal epitel yang mengalami kelainan dan
berat ringannya kelainan pada sel. Sedangkan karsinoma in-situ adalah
gangguan maturasi epitel skuamosa yang menyerupai karsinoma invasif tetapi
membrana basalis masih utuh.
Stadium kanker serviks menurut FIGO
2000
Stadium 0 Karsinoma in situ, karsinoma intra epitel
Stadium I Karsinoma masih terbatas di serviks (penyebaran ke korpus
uteri diabaikan)
Stadium Ia Invasi kanker ke stroma hanya dapat dikenali secara mikroskopik,
lesi yang dapat dilihat secara langsung walau dengan invasi yang sangat
superficial dikelompokkan sebagai stadium Ib. Kedalaman invasi ke stroma tidak
lebih dari 5mm dan lebarnya lesi tidak lebih dari 7mm
Stadium Ia1 Invasi ke stroma dengan kedalaman tidak lebih dari 3mm dan lebar
tidak lebih dari 7mm
Stadium Ia2 Invasi ke stroma dengan kedalaman lebih dari 3mm tapi kurang dari
5mmm dan lebar tidak lebih dari 7mm
Stadium Ib Lesi terbatas di serviks atau secara mikroskopis tidak lebih
dari Ia
Stadium Ib1 Besar lesi secara klinis tidak lebih dari 4cm
Stadium Ib2 Besar lesi secara klinis lebih besar dari 4 cm
Stadium II Telah melibatkan vagina, tapi belum sampai 1/3 bawah atau
infiltrasi ke parametrium belum mencapai dinding panggul
Stadium Iia Telah melibatkan vagina, tapi belum melibatkan parametrium
Stadium Iib Infiltrasi ke parametrium, tetapi belum mencapai dinding panggul
Stadium III Telah melibatkan 1/3 bawah vagina atau adanya perluasan sampai
dinding panggul. Dengan hidroneprosis atau gangguan fungsi ginjal dimasukkan
dalam stadium ini, kecuali kelainan ginjal dapat dibuktikan oleh sebab lain.
Stadium IIIa Keterlibatan 1/3 bawah vagina dan infiltrasi parametrium belum
mencapai dinding panggul
Stadium IIIb Perluasan sampai dinding panggul atau adanya hidroneprosis atau
gangguan fungsi ginjal
Stadium IV Perluasan ke luar organ reproduktif
Stadium Iva Keterlibatan mukosa kandung kemih atau mukosa rektum
Stadium Ivb Metastase jauh atau telah keluar dari rongga panggul
Stadium kanker seviks menurut sistem
TNM
T Tak
ditemukan tumor primer
T1S Karsinoma pra-invasif, ialah KIS
(Karsinoma In Situ)
T1 Karsinoma terbatas pada serviks, (walaupun ada
perluasan ke korpus uteri)
T1a Pra-klinik adalah karsinoma yang invasif dibuktikan
dengan pemeriksaan histologik
T1b Secara klinis jelas karsinoma yang invasif
T2 Karsinoma telah meluas sampai di luar serviks,
tetapi belum sampai dinding panggul, atau karsinoma telah menjalar sampai
dinding vagina, tetapi belum sampai 1/3 distal
T2a Karsinoma belum menginfiltrasi parametrium
T2b Karsinoma telah menginfiltrasi
parametrium
T3 Karsinoma telah melibatkan 1/3 distal vagina atau
telah mencapai dinding panggul (tidak ada celah bebas antara dinding panggul)
NB :
Adanya hidronefrosis atau gangguan faal ginjal akibat stenosis ureter
karena infiltrasi tumor, menyebabkan kasus dianggap sebagai T3
meskipun pada penemuan lain kasus itu seharusnya masuk kategori yang lebih
rendah
T4 Karsinoma telah menginfiltrasi mukusa rektum atau
kandung kemih, atau meluas sampai panggul. (Ditemukannya edema bulosa tidak
cukup bukti untuk mengklasifikasi sebagai T4)
T4a Karsinoma melibatkan kandung kemih atau rektum saja
dan dibuktikan secara histologik
T4b Karsinoma telah meluas sampai di luar
panggul
NB : Pembesaran uterus saja belum
ada alasan untuk memasukkannya sebagai T4
NX Bila
tidak memungkinkan untuk menilai kelenjar limfa regional. Tanda -/+ ditambahkan
untuk tambahan ada/tidak adanya informasi mengenai pemeriksaan histologik, jadi
: NX + atau NX –
N0 Tidak
ada deformitas kelenjar limfa pada limfografi
N1 Kelenjar
limfa regional berubah bentuk sebagaimana ditunjukkan oleh cara-cara diagnostik
yang tersedia ( misalnya limfografi, CT-scan panggul)
N2 Teraba
massa yang padat san melekat pada dinding panggul dengan celah bebas infiltrat
diantara massa ini dengan tumor
M0 Tidak
ada metastsis berjarak jauh
M1 Terdapat
metastasis berjarak jauh, termasuk kelenjar limfa di atas bifurkasio arteri
iliaka komunis
Pemeriksaan pada
Ca Serviks
Stadium klinik
seharusnya tidak berubah setelah beberapa kali pemeriksaan. Apabila ada
keraguan pada stadiumnya maka stadium yang lebih dini dianjurkan. Pemeriksaan
berikut dianjurkan untuk membantu penegakkan diagnosis seperti palpasi,
inspeksi, kolposkopi, kuretase endoserviks, histeroskopi, sistoskopi, proktoskopi,
intravenous urography, dan pemeriksaan X-ray untuk paru-paru dan
tulang. Kecurigaan infiltrasi pada kandung kemih dan saluran pencernaan
sebaiknya dipastikan dengan biopsi. Konisasi dan amputasi serviks dapat
dilakukan untuk pemeriksaan klinis. Interpretasi dari limfangografi,
arteriografi, venografi, laparoskopi, ultrasonografi, CT scan dan MRI sampai
saat ini belum dapat digunakan secara baik untuk staging karsinoma atau deteksi
penyebaran karsinoma karena hasilnya yang sangat subyektif.
Diagnosis
ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan sebagai berikut (Suharto,
2007) :
Pemeriksaan
pap smear
Pemeriksaan ini
dilakukan untuk mendeteksi sel kanker lebih awal pada pasien yang tidak
memberikan keluhan. Sel kanker dapat diketahui pada sekret yang diambil dari
porsi serviks. Pemeriksaan ini harus mulai dilakukan pada wanita usia 18 tahun
atau ketika telah melakukan aktivitas seksual sebelum itu. Setelah tiga kali
hasil pemeriksaan pap smear setiap tiga tahun sekali sampai usia 65 tahun.
Pap smear dapat
mendeteksi sampai 90% kasus kanker leher rahim secara akurat dan dengan biaya
yang tidak mahal, akibatnya angka kematian akibat kanker leher rahim pun
menurun sampai lebih dari 50%. Setiap wanita yang telah aktif secara seksual
sebaiknya menjalani pap smear secara teratur yaitu 1 kali setiap tahun. Apabila
selama 3 kali berturut-turut menunjukkan hasil pemeriksaan yang normal, maka
pemeriksaan pap smear bisa dilakukan setiap 2 atau 3 tahun sekali.
Hasil pemeriksaan pap smear adalah
sebagai berikut (Prayetni,1999):
a. Normal.
b. Displasia
ringan (perubahan dini yang belum bersifat ganas).
c. Displasia
berat (perubahan lanjut yang belum bersifat ganas).
d. Karsinoma in
situ (kanker terbatas pada lapisan serviks paling luar).
e. Kanker invasif (kanker telah menyebar ke lapisan serviks yang
lebih dalam atau ke organ tubuh lainnya).
2.Pemeriksaan DNA HPV
Pemeriksaan ini
dimasukkan pada skrining bersama-sama dengan Pap’s smear untuk wanita dengan
usia di atas 30 tahun. Penelitian dalam skala besar mendapatkan bahwa Pap’s
smear negatif disertai DNA HPV yang negatif mengindikasikan tidak akan ada CIN
3 sebanyak hampir 100%. Kombinasi pemeriksaan ini dianjurkan untuk wanita
dengan umur diatas 30 tahun karena prevalensi infeksi HPV menurun sejalan
dengan waktu. Infeksi HPV pada usia 29 tahun atau lebih dengan ASCUS hanya
31,2% sementara infeksi ini meningkat sampai 65% pada usia 28 tahun atau lebih
muda. Walaupun infeksi ini sangat sering pada wanita muda yang aktif secara
seksual tetapi nantinya akan mereda seiring dengan waktu. Sehingga, deteksi DNA
HPV yang positif yang ditentukan kemudian lebih dianggap sebagai HPV yang
persisten. Apabila hal ini dialami pada wanita dengan usia yang lebih tua maka
akan terjadi peningkatan risiko kanker serviks.
3. Biopsi
Biopsi dilakukan
jika pada pemeriksaan panggul tampak suatu pertumbuhan atau luka pada serviks,
atau jika hasil pemeriksaan pap smear menunjukkan suatu abnormalitas atau
kanker. Biopsi ini dilakukan untuk melengkapi hasil pap smear. Teknik yang
biasa dilakukan adalah punch biopsy yang tidak memerlukan anestesi dan teknik
cone biopsy yang menggunakan anestesi. Biopsi dilakukan untuk mengetahui
kelainan yang ada pada serviks. Jaringan yang diambil dari daerah bawah kanal
servikal. Hasil biopsi akan memperjelas apakah yang terjadi itu kanker invasif
atau hanya tumor saja (Prayetni, 1997).
4. Kolposkopi (pemeriksaan serviks dengan lensa pembesar)
Kolposkopi
dilakukan untuk melihat daerah yang terkena proses metaplasia. Pemeriksaan ini
kurang efisien dibandingkan dengan pap smear, karena kolposkopi memerlukan
keterampilan dan kemampuan kolposkopis dalam mengetes darah yang abnormal
(Prayetni, 1997).
5. Tes Schiller
Pada pemeriksaan
ini serviks diolesi dengan larutan yodium. Pada serviks normal akan membentuk
bayangan yang terjadi pada sel epitel serviks karena adanya glikogen. Sedangkan
pada sel epitel serviks yang mengandung kanker akan menunjukkan warna yang
tidak berubah karena tidak ada glikogen ( Prayetni, 1997).
6. Radiologi
a)
Pelvik
limphangiografi, yang dapat menunjukkan adanya gangguan pada saluran pelvik
atau peroartik limfe.
b)
Pemeriksaan
intravena urografi, yang dilakukan pada kanker serviks tahap lanjut, yang
dapat menunjukkan adanya obstruksi pada ureter terminal. Pemeriksaan radiologi
direkomendasikan untuk mengevaluasi kandung kemih dan rektum yang meliputi
sitoskopi, pielogram intravena (IVP), enema barium, dan sigmoidoskopi. Magnetic
Resonance Imaging (MRI) atau scan CT abdomen / pelvis digunakan untuk menilai
penyebaran lokal dari tumor dan / atau terkenanya nodus limpa regional (Gale
& charette, 1999).
Diagnosis
Hasil pemeriksaan sitologi eksploratif
dari ektoservic dan endoservic yang positif tidak boleh dianggap diagnosis
pasti. Diagnosis harus dipastikan dengan pemeriksaan histologik, biopsy harus
terarah (target byopsi), kolposkopi bila sarana memungkinkan. Memulas portio
dengan lugol dan jaringan yang akan diambil hendaknya pada batas diantara
jaringan normal (berwarna coklat tua karena menyerap iodium ) dengan porsio yang
pucat (jaringan yang abnormal yang tidak menyerap iodium). Kemudian jaringan
direndam kedalam larutan formalin 10% untuk dikirim kelab Anatomi. Biopsy tidak
mengambil jaringan yang nekrotik. Penentuan tingkat keganasan secara klinis
didasarkan atas hasil pemeriksaan histologik. Untuk konfirmasi diagnosis yang
tepat dilakukan tindak lanjut seperti kuratase ebdoserviks (ECC= endo-cervical
curettase) atau koniasi services.
Diagnosis
Banding Karsinoma Serviks
·
Karsinoma
sel skuamosa vagina
·
Karsinoma
vulva
·
Karsinoma
uterus
·
Karsinoma
ovarium
Penatalaksanaan Kanker Serviks
Tiga
jenis utama dari pengobatan untuk kanker serviks adalah operasi, radioterapi,
dan kemoterapi. Stadium pra kanker hingga 1A biasanya diobati dengan
histerektomi. Bila pasien masih ingin memiliki anak, metode LEEP atau cone
biopsy dapat menjadi pilihan.
Untuk stadium IB dan IIA kanker
serviks:
- Bila ukuran tumor < 4cm: radikal histerektomi
ataupun radioterapi dengan/tanpa kemoterapi
- Bila ukuran tumor >4cm: radioterapi dan kemoterapi
berbasis cisplatin, histerektomi, ataupun kemo berbasis cisplatin
dilanjutkan dengan histerektomi
Kanker
serviks stadium lanjut (IIB-IVA) dapat diobati dengan radioterapi dan kemo
berbasis cisplatin. Pada stadium sangat lanjut (IVB), dokter dapat mempertimbangkan
kemo dengan kombinasi obat, misalnya hycamtin dan cisplatin.
Jika
kesembuhan tidak dimungkinkan, tujuannya pengobatan adalah untuk mengangkat
atau menghancurkan sebanyak mungkin sel-sel kanker. Kadang-kadang pengobatan
ditujukan untuk mengurangi gejala-gejala. Hal ini disebut perawatan paliatif.
Pembedahan untuk Kanker Serviks
Ada
beberapa jenis operasi untuk kanker serviks. Beberapa melibatkan pengangkatan
rahim (histerektomi), yang lainnya tidak. Daftar ini mencakup jenis operasi
yang paling umum untuk kanker serviks.
Cryosurgery
Sebuah
probe metal yang didinginkan dengan nitrogen cair dimasukkan ke dalam vagina
dan pada leher rahim. Ini membunuh sel-sel abnormal dengan cara membekukan
mereka. Cryosurgery digunakan untuk mengobati kanker serviks yang hanya ada di
dalam leher rahim (stadium 0), tapi bukan kanker invasif yang telah menyebar ke
luar leher rahim.
Bedah Laser
Sebuah
sinar laser digunakan untuk membakar sel-sel atau menghapus sebagian kecil dari
jaringan sel rahim untuk dipelajari. Pembedahan laser hanya digunakan sebagai
pengobatan untuk kanker serviks pra-invasif (stadium 0).
Konisasi
Sepotong
jaringan berbentuk kerucut akan diangkat dari leher rahim. Hal ini dilakukan
dengan menggunakan pisau bedah atau laser tau menggunakan kawat tipis yang
dipanaskan oleh listrik (prosedur ini disebut LEEP atau LEETZ). Pendekatan ini
dapat digunakan untuk menemukan atau mengobati kanker serviks tahap awal (0
atau I). Hal ini jarang digunakan sebagai satu-satunya pengobatan kecuali untuk
wanita dengan kanker serviks stadium dini yang mungkin ingin memiliki anak.
Setelah biopsi, jaringan (berbentuk kerucut) diangkat untuk diperiksa di bawah
mikroskop. Jika batas tepi dari kerucut itu mengandung kanker atau pra-sel
kanker, pengobatan lebih lanjut akan diperlukan untuk memastikan bahwa seluruh
sel-sel kankernya telah diangkat.
Histerektomi
Histerektomi
sederhana: Rahim diangkat, tetapi tidak
mencakup jaringan yang berada di dekatnya. Baik vagina maupun kelenjar getah
bening panggul tidak diangkat. Rahim dapat diangkat dengan cara operasi di
bagian depan perut (perut) atau melalui vagina. Setelah operasi ini, seorang
wanita tidak bisa menjadi hamil. Histerektomi digunakan untuk mengobati
beberapa kanker serviks stadium awal (I). Hal ini juga digunakan untuk stadium
pra-kanker serviks (o), jika sel-sel kanker ditemukan pada batas tepi konisasi.
Histerektomi
radikal dan diseksi kelenjar getah bening panggul: pada operasi ini, dokter bedah akan mengangkat seluruh
rahim, jaringan di dekatnya, bagian atas vagina yang berbatasan dengan leher
rahim, dan beberapa kelenjar getah bening yang berada di daerah panggul.
Operasi ini paling sering dilakukan melalui pemotongan melalui bagian depan
perut dan kurang sering melalui vagina. Setelah operasi ini, seorang wanita
tidak bisa menjadi hamil. Sebuah histerektomi radikal dan diseksi kelenjar
getah bening panggul adalah pengobatan yang umum digunakan untuk kanker serviks
stadium I, dan lebih jarang juga digunakan pada beberapa kasus stadium II,
terutama pada wanita muda.
Dampak
seksual dari histerektomi: Setelah
histerektomi, seorang wanita masih dapat merasakan kenikmatan seksual. Seorang
wanita tidak memerlukan rahim untuk mencapai orgasme. Jika kanker telah
menyebabkan rasa sakit atau perdarahan, meskipun demikian, operasi sebenarnya
bisa memperbaiki kehidupan seksual seorang wanita dengan cara menghentikan
gejala-gejala ini.
Trachelektomi
Sebuah
prosedur yang disebut trachelectomy radikal memungkinkan wanita muda tertentu
dengan kanker stadium awal untuk dapat diobati dan masih dapat mempunyai anak.
Metode ini melibatkan pengangkatan serviks dan bagian atas vagina dan
meletakkannya pada jahitan berbentuk seperti kantong yang bertindak sebagai
pembukaan leher rahim di dalam rahim. Kelenjar getah bening di dekatnya juga
diangkat. Operasi ini dilakukan baik melalui vagina ataupun perut.
Setelah
operasi ini, beberapa wanita dapat memiliki kehamilan jangka panjang dan
melahirkan bayi yang sehat melalui operasi caesar. Dalam sebuah penelitian,
tingkat kehamilan setelah 5 tahun lebih dari 50%, namun risiko keguguran lebih
tinggi daripada wanita normal pada umumnya. Risiko kanker kambuh kembali sesudah
pendekatan ini cukup rendah.
Ekstenterasi Panggul
Selain
mengambil semua organ dan jaringan yang disebutkan di atas, pada jenis operasi
ini: kandung kemih, vagina, dubur, dan sebagian usus besar juga diangkat.
Operasi ini digunakan ketika kanker serviks kambuh kembali setelah pengobatan
sebelumnya.
Jika
kandung kemih telah diangkat, sebuah cara baru untuk menyimpan dan membuang air
kecil diperlukan. Sepotong usus pendek dapat digunakan untuk membuat kandung
kemih baru. Urine dapat dikosongkan dengan menempatkan sebuah tabung kecil
(disebut kateter) ke dalam lubang kecil di perut tersebut (disebut: urostomi).
Atau urin bisa mengalir ke kantong plastik kecil yang ditempatkan di bagian
depan perut.
Jika
rektum dan sebagian usus besar diangkat, sebuah cara baru untuk melewati
kotoran/feses diperlukan. Hal ini dilakukan dengan kolostomi, yaitu dibuat
lubang pembukaan di perut dimana kotoran dapat dikeluarkan. Atau ahli bedah
mungkin dapat menyambung kembali usus besar sehingga tidak ada kantung di luar
tubuh yang diperlukan. Jika vagina diangkat, sebuah vagina baru yang terbuat
dari kulit atau jaringan lain dapat dibuat/direkonstruksi.
Diperlukan
waktu lama, 6 bulan atau lebih, untuk pulih dari operasi ini. Beberapa
mengatakan butuh waktu sekitar 1-2 tahun untuk benar benar menyesuaikan diri
dengan perubahan radikal ini.
Radioterapi untuk Kanker Serviks
Radioterapi
adalah pengobatan dengan sinar berenergi tinggi (seperti sinar-X) untuk
membunuh sel-sel kanker ataupun menyusutkan tumornya. Sebelum radioterapi
dilakukan, biasanya Anda akan menjalani pemeriksaan darah untuk mengetahui
apakah Anda menderita Anemia. Penderita kanker serviks yang mengalami
perdarahan pada umumnya menderita Anemia. Untuk itu, transfusi darah mungkin
diperlukan sebelum radioterapi dijalankan.
Pada
kanker serviks stadium awal, biasanya dokter akan memberikan radioterapi
(external maupun internal). Kadang radioterapi juga diberikan sesudah
pembedahan. Akhir-akhir ini, dokter seringkali melakukan kombinasi terapi
(radioterapi dan kemoterapi) untuk mengobati kanker serviks yang berada antara
stadium IB hingga IVA. Yaitu, antara lain bila ukuran tumornya lebih besar dari
4 cm atau bila kanker ditemukan telah menyebar ke jaringan lainnya (di luar
serviks), misalnya ke kandung kemih atau usus besar.
Radioterapi
ada 2 jenis, yaitu radioterapi eksternal dan radioterapi internal. Radioterapi
eksternal berarti sinar X diarahkan ke tubuh (area panggul) melalui sebuah
mesin besar. Sedangkan radioterapi internal berarti suatu bahan radioaktif
ditanam ke dalam rahim/leher rahim Salah satu metode radioterapi internal yang
sering digunakan adalah brachytherapy.
Brachytherapy untuk Kanker Serviks
Brachytherapy
telah digunakan untuk mengobati kanker serviks sejak awal abad ini. Pengobatan
yang ini cukup sukses untuk mengatasi keganasan di organ kewanitaan. Baik
radium dan cesium telah digunakan sebagai sumber radioaktif untuk memberikan
radiasi internal. Sejak tahun 1960-an di Eropa dan Jepang, mulai diperkenalkan
sistem HDR(high dose rate) brachytherapy.
HDR
brachytherapy diberikan hanya dalam hitungan menit. Untuk mencegah komplikasi
potensial dari HDR brachytherapy, maka biasanya HDR brachytherapy diberikan
dalam beberapa insersi. Untuk pasien kanker serviks, standar perawatannya
adalah 5 insersi. Waktu dimana aplikator berada di saluran kewanitaan (vagina,
leher rahim dan/atau rahim) untuk setiap insersi adalah sekitar 2,5 jam. Untuk
pasien kanker endometrium yang menerima brachytherapy saja atau dalam kombinasi
dengan radioterapi external, maka diperlukan total 2 insersi dengan masing-masing
waktu sekitar 1 jam.
Keuntungan
HDR brachytherapy adalah antara lain: pasien cukup rawat jalan, ekonomis, dosis
radiasi bisa disesuaikan, tidak ada kemungkinan bergesernya aplikator. Yang
cukup memegang peranan penting bagi kesuksesan brachytherapy adalah pengalaman
dokter yang menangani.
Efek Samping Radioterapi
Ada beberapa efek samping dari
radioterapi, yaitu:
- Kelelahan
- Sakit maag
- Sering ke belakang (diare)
- Mual
- Muntah
- Perubahan warna kulit (seperti terbakar)
- Kekeringan atau bekas luka pada vagina yang menyebabkan
senggama menyakitkan
- Menopause dini
- Masalah dengan buang air kecil
- Tulang rapuh sehingga mudah patah tulang
- Rendahnya jumlah sel darah merah (anemia)
- Rendahnya jumlah sel darah putih
- Pembengkakan di kaki (disebut lymphedema)
Kemoterapi untuk Kanker Serviks
Kemoterapi
adalah penggunaan obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker. Biasanya
obat-obatan diberikan melalui infuse ke pembuluh darah atau melalui mulut.
Setelah obat masuk ke aliran darah, mereka menyebar ke seluruh tubuh.
Kadang-kadang beberapa obat diberikan dalam satu waktu.
Kemoterapi
dapat menyebabkan efek samping. Efek samping ini akan tergantung pada jenis
obat yang diberikan, jumlah/dosis yang diberikan, dan berapa lama pengobatan
berlangsung.
Efek samping bisa termasuki:
- Sakit maag dan muntah (dokter bisa memberikan obat mual/muntah)
- Kehilangan nafsu makan
- Kerontokan rambut jangka pendek
- Sariawan
- Meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi (kekurangan
sel darah putih)
- Pendarahan atau memar bila terjadi luka (akibat kurang
darah)
- Sesak napas (dari rendahnya jumlah sel darah merah)
- Kelelahan
- Menopause dini
Hilangnya kemampuan menjadi hamil (infertilitas)
Komplikasi
Pada tahap yang
lebih lanjut dapat terjadi komplikasi fistula vesika vagina, gejala lain yang dapat terjadi adalah nausea,
muntah, demam dan anemi (Prayetni, 1997).
Prognosis
Faktor-faktor
yang menentukan prognosis ialah :
1.
Umur penderita.
2.
Keadaan umum.
3.
Tingkat klinik keganasan.
4.
Ciri-ciri histologik sel tumor.
5.
Kemampuan ahli atau tim ahli yang menangani.
6.
Sarana pengobatan yang ada.
Berikut tabel Angka Ketahanan Hidup (AKH) 5 tahun menurut data
internasional adalah sebagai berikut:
|
Tingkat
|
AKH-5
tahun
|
|
T1S
|
Hampir
100%
|
|
T1
|
70
– 85%
|
|
T2
|
40
– 60%
|
|
T3
|
30
– 40%
|
|
T4
|
<
10%
|
Sumber:
UICC/ clinical Oncology; Springer-Verlag, New York, Heidelberg, Berlin; 1973,
p:218
Pencegahan
Ada
2 cara untuk mencegah kanker serviks:
- Mencegah
terjadinya infeksi HPV
- Melakukan
pemeriksaan Pap smear secara teratur .
Pap
smear (tes Papanicolau) adalah suatu pemeriksaan mikroskopik terhadap
sel-sel yang diperoleh dari apusan serviks. Pada pemeriksaan Pap smear, contoh
sel serviks diperoleh dengan bantuan sebuah spatula yang terbuat dari
kayu atau plastik (yang dioleskan bagian luar serviks) dan sebuah sikat kecil
(yang dimasukkan ke dalam saluran servikal). Sel-sel serviks lalu dioleskan
pada kaca obyek lalu diberi pengawet dan dikirimkan ke laboratorium untuk
diperiksa.
Selama
24 jam sebelum menjalani Pap smear, sebaiknya tidak melakukan pencucian atau
pembilasan vagina, tidak melakukan hubungan seksual, tidak berendam dan tidak
menggunakan tampon.
Pap
smear sangat efektif dalam mendeteksi perubahan prekanker pada serviks. Jika
hasil Pap smear menunjukkan displasia atau serviks tampak abnormal, biasanya
dilakukan kolposkopi dan biopsy.
Anjuran untuk melakukan Pap smear secara teratur:
·
Setiap tahun untuk wanita yang berusia diatas 35 tahun.
·
Setiap tahun untuk wanita yang berganti-ganti pasangan seksual
atau pernah menderita infeksi HPV atau kutil kelamin.
·
Setiap tahun untuk wanita yang memakai pil KB.
·
Setiap 2-3 tahun untuk wanita yang berusia diatas 35 tahun jika 3
kali Pap smear berturut-turut menunjukkan hasil negatif atau untuk wanita yang
telah menjalani histerektomi bukan karena kanker.
·
Sesering mungkin jika hasil Pap smear menunjukkan abnormal.
Vaksinasi
Profilaksis untuk HPV:
- GSK bivalen yang mengandung
antigen HPV tipe 16 dan 18 (nama dagang: Cervarix) diberikan secara IM di
M. Deltoideus pada bulan ke-0, 1 dan 6.
- Merck Qudrivalent yang
mengandung antigen HPV tipe 6, 11, 16 dan 18 (nama dagang Gardasil),
diberikan secara IM di M. Deltoideus pada bulan ke 0, 2 dan 6.
Cara Memberikan Vaksin
Penyuntikkan Vaksin HPV dilakukan sebanyak satu seri yakni 3 kali pada bulan ke
0, ke 2 dan ke 6. Penyuntikan dilakukan di otot lengan atas. Cara kerja dari
vaksin ini dengan merangsang antibodi respon kekebalan tubuh terhadap HPV
dimana antibodi ditangkap untuk membunuh HPV sehingga virus HPV tidak dapat masuk
ke leher rahim (serviks).
Satu seri vaksinasi HPV menyebabkan wanita mempunyai kekebalan (immunity)
selama kira-kira 5 tahun. Sampai saat ini masih dilakukan penelitian untuk
mengetahui lebih pasti berapa lama kekebalan ini dapat bertahan, demikian juga
masih diteliti apakah wanita yang sudah divaksinasi perlu diberi suntikan
ulangan (booster),
Untuk melakukan vaksin HPV harga yang harus dibayar setiap kali melakukan
vaksin sangat mahal yakni sekitar Rpl,3 juta. Tapi harga ini tidak sebanding
dengan biaya jika di kemudian hari menderita kanker serviks.
Efek Samping dan Bahaya Vaksin
FDA telah menyatakan bahwa vaksin HPV ini aman dan efektif. Vaksin ini sudah
dites pada ribuan wanita usia 9-26 tahun di seluruh dunia. Hasil penelitian
tidak menunjukkan bahwa vaksin ini menyebabkan efek samping yang serius. Efek
samping yang sering timbul berupa nyeri sementara di tempat suntikan.
Efek samping yang
pernah dilaporkan berupa :
Nyeri pada daerah suntikan (>83.9 %). Bengkak pada daerah suntikan (>25.4
%). Merah pada daerah injeksi (>24.6 %), Demam (>13 %), Mual (>6.7 %),
Pusing (>4%), Diarrhea (> 3.6%), Efek samping lainnya yang kurang dari 1%
: mual, muntah, batuk, sakit gigi, tidak enak, nyeri sendi, insomnia, dan
hidung tersumbat.
Vaksin HPV tidak boleh diberikan pada wanita hamil karena mungkin membahayakan
perkembangan janin dalam kandungan. Kalau seorang wanita sedang hamil, maka dia
baru boleh divaksinasi setelah bayinya lahir. Kalau seorang wanita baru tahu
kalau dia hamil setelah diberi vaksin suntikan pertama, maka setelah bayinya
lahir, dia baru boleh meneruskan dengan suntikan
vaksin seri kedua dan tiga.
Skrining:
Metode skrining yang direkomendasikan di Indonesia
adalah dengan papsmear dan IVA.
Bila dengan papsmear didapatkan hasil negatif, maka
skrining selanjutnya disarankan pada waktu 1 – 2 tahun berikutnya. Hasil
papsmear dikategorikan dalam 5 kelas sebagai berikut:
- Kelas I Normal
- Kelas II Atypical
- Kelas III Abnormal (ringan,
sedang, berat)
- Kelas IV Insitu
- Kelas v Kanker invasif
Hasil IVA dapat diamati langsung 1-2 menit setelah
asam asetat dioleskan. Gambarannya adalah sebagai berikut:
IVA negatif
IVA negatif
(dengan kista naboti)
Etika
Pemeriksaan dalam Islam
Islam menentukan bahwa setiap manusia harus
menghormati manusia yang lainnya, karena Allah sebagai khalik sendiri
menghormati manusia, sebagai mana di jelaskan Allah dalam surat Al Isra’: 70.
Maka dokter maupun paramedis haruslah tidak memaksakan
sesuatu kepada pasien, segala tindakan yang harus mereka kerjakan haruslah
dengan suka rela dan atas keyakinan. Untuk pemeriksaan dokter dalam menegakkan
diagnosa penyakit, maka dokter berkhalwat, melihat aurat, malah memeriksa luar
dalam pasien dibolehkan hanya didasarkan pada keadaan darurat, sebagai yang
dijelaskan oleh qaidah ushul fiqh yang berbunyi : yang darurat dapat
membolehkan yang dilarang.
Islam memang mengenal
darurat yang akan meringankan suatu hukum. Ada kaidah Idzaa dhoogal amr ittasi’
(jika kondisi sulit, maka Islam memberikan kemudahan dan kelonggaran). Bahkan
Kaedah lain menyebutkan: ‘Kondisi darurat menjadikan sesuatu yang haram
menjadi mubah’.
Berbicara mengenai kaidah fiqhiyyah tentang darurat
maka terdapat dua kaidah yaitu kaidah pokok dan kaidah cabang. Kaidah pokok
disini menjelaskan bahwa kemudharatan harus dilenyapkan yang bersumber dari Q.S
Al- Qashash : 77), contohnya meminum khamar dan zat adiktif lainnya yang dapat merusak
akal, menghancurkan potensi sosio ekonomi, bagi peminumnya kan menurunkan
produktivitasnya. Demikian pula menghisap rokok, disamping merusak diri
penghisapnya juga mengganggu orang lain disekitarnya. Para ulama menganggap
keadaan darurat sebagai suatu kesempitan, dan jika kesempitan itu datang agama
justru memberikan keluasan. Namun darurat itu bukan sesuatu
yang bersifat rutin dan gampang dilakukan. Umumnya darurat
baru dijadikan pilihan manakala memang kondisinya akan menjadi kritis
dan tidak ada alternatif lain. Itu pun masih diiringi dengan resiko
fitnah dan sebagainya.
Akan tetapi, untuk mencegah fitnah dan godaan syaitan
maka sebaiknya sewaktu dokter memeriksa pasien dihadiri orang ketiga baik dari
keluarga maupun dari tenaga medis itu sendiri. Akan lebih baik lagi jika pasien
diperiksa oleh dokter sejenis, pasien perempuan diperiksa oleh dokter perempuan
dan pasien laki-laki diperiksa oleh dokter laki-laki. Karena dalam dunia
kedokteran sendiri banyak cerita-cerita bertebaran di seluruh dunia, di mana
terjadi praktek asusila baik yang tak sejenis hetero seksual, maupun yang
sejenis homoseksual antara dokter dan pasien.
Dalam batas-batas tertentu, mayoritas ulama
memperbolehakan berobat kepada lawan jenis jika sekiranya yang sejenis tidak
ada, dengan syarat ditunggui oleh mahram atau orang yang sejenis. Alasannya,
karena berobat hukumnya hanya sunnah dan bersikap pasrah (tawakkal) dinilai
sebagai suatu keutamaan (fadlilah). Ulama sepakat bahawa pembolehan yang
diharamkan dalam keadaan darurat, termasuk pembolehan melihat aurat orang
lain,ada batasnya yang secara umum ditegaskan dalam al-qur’an ( Q.S Al-baqarah
: 173; Al-an’am :145 ;An-nahl : 115) dengan menjauhi kezaliman dan lewat batas.
Dalam pengobatan, kebolehan hanya pada bagian tubuh
yang sangat diperlukan, karena itu, bagian tubuh yang lain yang tidak terkait
langsung tetap berlaku ketentuan umum tidak boleh melihatnya. Namun, untuk
meminimalisir batasan darurat dalam pemeriksaan oleh lawan jenis sebagai upaya
sadd al-Dzari’at (menutup jalan untuk terlaksananya kejahatan), disarankan
disertai mahram dan prioritas diobati oleh yang sejenis.
Pembolehan dan batasan kebolehanya dalam keadaan
darurat juga banyak disampaikan oleh tokoh madzhab. Ahmad ibn Hanbal, tokoh
utama mazhab hanbali menyatakan boleh bagi dokter/ tabib laki-laki melihat
aurat pasien lain jenis yang bukan mahram khusus pada bagian tubuh yang
menuntut untuk itu termasuk aurat vitalnya, demikian pula sebaliknya, dokter
wanita boleh melihat aurat pasien laki-laki yang bukan mahramnya dengan alasan
tuntutan.
Di Indonesia, dalam fatwa MPKS disebutkan, tidak
dilarang melihat aurat perempuan sakit oleh seorang dokter laki-laki untuk
keperluan memeriksa dan mengobati penyakitnya. Seluruh tubuhnya boleh diperiksa
oleh dokter laki-laki, bahkan hingga genetalianya, tetapi jika pemeriksaan dan
pengobatan itu telah mengenai genitalian dan sekiatarnya maka perlu ditemani
oleh seorang anggota keluarga laki-laki yang terdekat atau suaminya. Jadi,
kebolehan berobat kepada lain jenis dopersyaratkan jika yang sejenis tidak ada.
Dalam hal demikian, dianjurakan bagi pasien untuk menutup bagian tubuh yang
tidak diobati. Demikian pula dokter atau yang sejenisnya harus membatasi diri
tidak melihat organ pasien yang tidak berkaitan langsung.
DAFTAR PUSTAKA
Sjamsuhidajat
R., (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta
Mansjoer,
dkk, (2000), Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jakarta.
